# 辨太阳病脉证并治法中：九十


## 九十：「太阳病」，发汗，汗出不解。其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，「真武汤」主之。

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> 真武汤与苓桂术甘汤都可以治晕眩。苓桂术甘汤是治中焦中膈有水饮，就是天平底座不稳的时候，桂枝可通冲脉，能够降逆，所以奔豚的时候有桂枝加桂，降逆就是气往上冲了桂枝能够压下来，白术茯苓把湿排掉。真武汤，是温中除寒，所以用附子，寒湿的人用真武汤。

这条辨讲的是病人本身就是素虚，医生不知道，桂枝汤一下去发汗了，没有好，造成病人发热，心下悸，头眩、身润动。

发汗的药吃到胃里面去的时候，所有发出来的力量，从肠胃脏腑都会动，动的时候，肾脏三焦的水全部往外走去发汗，这是很好正常人的体格，但是如果病人素虚的，里面寒湿很盛的人，汗一发掉以后，病证没有解，成为寒湿兼有发热，这发热不是伤区感冒的热，是虚热，发汗就是刺激免疫系统让它发出来，所以一发汗的时候，脏腑的能源通通跑到外面了，里面是空的，但还有一部分的水在底下，没有完全发掉，这时候会心下悸，水要往上走，就是寒在里面，发汗后胃阳功能没有了，水没有办法化掉，水就动悸在这边；

头眩，为什么会昏眩？因为水在中膈，就像苓桂术甘汤证一样昏眩；

振振欲擗地者，就是头重脚轻的现象，为什么？人身上有阴有阳，阳虚就是比正常的阳少很多的时候，阳本身性很轻，阴比较重，阴阳混在一起才能停在中膈下膈，一发汗，阴阳分开来，阳就往上冲，冲上去的阳，中医就叫作浮阳，头会很重，阳气在上面下不来了，这种症状大多是少阴证，少阴讲的是肾，肾虚的人就可以看到，平常如果不注意到肾虚，或不知道，一发汗就有这现象；

万一吃了发表的药，吃完以后病人有头重脚轻的感觉，又心下悸，常常昏昏沉沉的，这是真武汤证。

为什么身润动？本来身体虚就是津液不足的现象，筋和肌肉是靠津液来滋养的，津液不够就会润动跳动。

> [!TIP]**真武汤方**
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> 茯苓三两 | 芍药三两 | 生姜三两 | 白朮二两炙 | 附子一枚炮
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> 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

> 白术去湿，茯苓把湿从小便消导掉。只开白术，湿还在里面出不来。下焦寒，肾阳不够时，用炮附子把水气化，增加了水的温度也方便了小便的导出。导出来又怕病人里虚，所以用芍药和生姜做补药。

> 用炮附子可以温阳化水。

> 还有一种人要用真武汤，胖胖的，不管天气冷热，平常坐在那就流汗，中湿之人，湿气很重的人，湿伤于下，就是久坐湿地，居住的地方比较潮湿，从下面开始伤到人身体，一喝水一喝粥一动就流汗，可能一天要换好几身衣服。湿太盛，水没有办法温化出去，只是苓桂术甘汤清不出去，因为湿太久了，会变成寒湿，人会头昏眼花，晕眩很厉害。寒湿的人用真武汤。

白朮和附子和桂枝汤的关系，桂枝汤喝下去，能够壮脾阳，加上白朮能够健脾去湿，附子能够收阳，能够壮阳同时收它的浮阳，阳浮在表面上，要收它的浮阳靠附子，让阳归根，所以在四逆汤的时候用附子，会用到四逆汤的时候，是很危急的，人都冰冷掉了，阳快绝了，身体的动能快没了，附子一下去，能把它全收回来，附子就是这功能，所以脑中风、头部、脑出血的时候，常常用到这药；

因为白朮这药能够收敛，让血跑回血管里面，附子一下去能把血降下来；有的时候，白朮附子单两味在用，这是发脓疡，如果脓疮生在皮肤表面上，把脓挤掉就好了；脓疮如果生在很里面，在淋巴结的下方很深的地方，如果不去掉，它可能会扩散或烂上来，这时候的汤剂，看它那个位置上，都会加白朮附子在里面，这两味能把很深的脓发到表面上来，所以过去治疗癌症，初期硬块，加白朮附子在里面，因为附子的力量很强，一吃我们的体能就会变得很强，把不干净的往皮肤表面上推，怕里面化脓发炎，所以利用白朮把湿去掉，露出来的只是一个头而已，不会扩散，伤口黏黏稠稠的会化脓，所以要加去湿的药，因此癌症的时候，常常用到白朮附子。

真武汤为什么用白芍？因为身润动的时候，肌肉组织四肢上面的血的力量已经不够了，循环力量不够了，没有办法完全滋润四肢肌肉，用白芍把血流回心脏，所以靠白芍把全身的血脉打通，【本草】里面写白芍能通血痹，何谓通血痹？就是血液循环不好，靠白芍把它加强，所以妇人的腹痛、月经痛都是用白芍，所以当归芍药散在经方里面很有名；子宫瘀血，西医叫子宫内膜异位，其实是血块在里面而己，芍药能通血痹，就是血瘀积到的地方。芍药能够破瘀；救逆的时候用芍药甘草附子汤，靠附子发散的力量，让芍药把它往回收来。

为什么加生姜？因为有心下悸，中间有水饮在里面，加生姜茯苓让它散开来，然后利小便出来。

真武汤是镇水用的，为什么叫真武？是个神明的名字，玄武就是真武，是镇水的名称。真武平常用在老人利尿，年龄大的人晚上小便次数多，给西医检査说摄护腺肥大。所以老人夜尿多，肾脏功能不足的时候可以用此汤方。

茯苓用的比白朮多，所以真武汤是利尿剂，加重茯苓的量，茯苓要比白朮多，才能把水排出去，平常茯苓白朮等量在用的。

附子用炮附子，炮附子可以温阳化水，用来把水的温度增加，然后用芍药生姜来补虚，如此就能利尿。

这里因为要排水，所以不用甘草。治疗水肿病的时候尽量不用甘草。

> 张仲景在利水都不用甘草。不管甘草还是炙甘草，都有蓄水的功能，所以津液不够的时候，才会用来生津。所以在治积水，水肿时，尽量不用甘草。

「茯苓桂枝白朮甘草汤」所谓「发汗则动经，身振振而摇」是也，治疗中焦胸膈间的水饮此表里上下俱虚之候，故与「真武汤」以复其阳，以行其水也。这是上下表里通通虚掉了，所以真武汤证在人很虚弱的，年纪大的人可以看到。

仲师心法，阳虚者必先救阳。故以「附子」回阳，则振振欲擗地者可己；以「茯苓」化水则心下悸、头眩可己；以「白朮」助吸收水饮，协同「茯苓」化水气，协同「附子」以温中达四肢，以「芍药」「生姜」温通血痹，则身润可己。

脑中风瘀血的时候，常常桂枝用三，芍药用到六，因为血离开了血脉，加重芍药的量让血马上回到心脏；所谓附子能收阳，就是附子能把血管的破洞愈合得很快。

【伤寒绪论】曰：凡不得眠者，皆为阳盛，切忌温药，惟汗吐下后，虚烦、脉浮弱者，因津液内竭，则当从权，用「真武汤」温之。平常不得眠都不用热药，用寒凉的药，有的人是津液虚掉了，才可以用真武汤。

【易简方】曰：真武汤不惟阴证「伤寒」为当服，若虚劳之人，憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之。

如果露营的时候，晚上吹山风，又喝冷的，一下子剧冷，出来就是真武汤证，体能好的不会得到真武汤证，体虚的人早上起来，头很重，就是得到真武汤证，这时候阳虚掉了，真武汤本身很热，所以开真武汤吃。

大部分的年轻人得到真武汤证，都是行房事太多，行完房事之后冷浴，又喝冷的，又吹冷气，第二天就变成真武汤证，桂枝汤都来不及，马上变成少阴证，平常看到的多是老年人，男女都可以用。

体质素为中湿之人，常自汗出，常晕眩，此时用苓桂术甘汤无法利水出去的，这时候也要用真武汤；肌肉常润动也是用真武汤。

遇到晕眩的人，如果只是中膈有水，用苓桂术甘汤；

遇到寒寒湿的人，就是用真武汤。

怎么知道病人有寒湿，脉比较细小而迟，口不渴、没胃口，因头湿伤于下，所以脚冷而无力，而且膝盖骨可能会痛；

我们由黄帝外经的骨阴论可知，膝盖骨、囱骨、耳后完骨都属于阴气所生，所以当湿伤于下的时候，下方的阴骨也就是膝盖骨会被伤到。

> 湿伤于下，比如脚踝关节和膝关节，风湿关节炎。

> 囱骨，就是小孩子两三岁后，头顶骨缝收合处。

> 这三个阴骨，对中医辨证帮助很大。

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### 条文解析
- **核心病机**：素体阳虚兼寒湿，误汗后阳气外越，水饮内动。
- **误治后果**：发汗不解，反致虚阳浮越（发热）、水气上凌（心下悸、头眩）、筋脉失养（身润动）、阳虚失摄（振振欲擗地）。

### 真武汤与苓桂术甘汤鉴别
| 方剂       | 病位       | 病性   | 核心药物       | 主治特点               |
|------------|------------|--------|----------------|------------------------|
| 苓桂术甘汤 | 中焦中膈   | 水饮   | 桂枝、苓、术   | 天平底座不稳，气逆晕眩 |
| 真武汤     | 下焦肾阳   | 寒湿   | 附子、芍、姜   | 阳虚水泛，头重脚轻     |

### 真武汤证病机详解
1. **阳虚水泛**  
   - 发汗后脏腑空虚，寒湿未化，水气上冲（心下悸）
   - 浮阳上越（头眩、发热）
   - 阳虚失养（身润动、振振欲擗地）

2. **筋脉失濡**  
   - 津液不足致肌肉跳动（身润动）
   - 芍药通血痹，改善四肢循环

3. **少阴肾虚本质**  
   - 常见于老年人或房劳过度者
   - 脉象：细小而迟
   - 伴脚冷无力、膝痛（湿伤下焦阴骨）

### 真武汤方药分析
**组方**：  
- 茯苓三两（主利水）  
- 芍药三两（通血痹，引血归经）  
- 生姜三两（散水饮）  
- 白术二两（健脾祛湿）  
- 炮附子一枚（温阳化水，收浮阳）  

**配伍特点**：  
1. 茯苓＞白术：强化利尿作用  
2. 附子配芍药：  
   - 附子温阳固脱，芍药收敛阴血  
   - 共治阳虚血痹（如脑中风瘀血）  
3. 去甘草：避免蓄水  

**煎服法**：水八升煮取三升，温服七合，日三服。

### 临床扩展应用
1. **老年病**  
   - 夜尿频（前列腺肥大）  
   - 阳虚水肿  

2. **危急重症**  
   - 脑出血（附子收浮阳，白术引血归经）  
   - 脓疡深发（术、附托毒外出）  

3. **特殊体质**  
   - 肥胖多汗（寒湿困阻）  
   - 久居湿地见膝踝关节痛  

4. **误治救逆**  
   - 发汗后虚烦不眠（津液内竭型）  
   - 露营/冷浴后突发头重（少阴直中）  

### 仲景心法要点
1. **救阳为先**：阳虚水泛必重用附子回阳  
2. **治水三法**：  
   - 茯苓利水  
   - 白术渗湿  
   - 生姜散饮  
3. **血水同调**：芍药破瘀通痹，兼制附子燥性  

> [!WARNING]**警示**
> 真武汤证禁用甘草（蓄水），与茯苓桂枝白术甘草汤证需严格鉴别。


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