# 辨太阳病脉证并治法中：八七


## 八七：「伤寒」下后，心烦，腹满，卧起不安者，「栀子厚朴枳实汤」主之。

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此条和七一：发汗后，腹胀满者，「厚朴生姜半夏甘草人参汤」主之。作比较，厚朴可以宽肠，生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃，吃了病人会一直放屁，这只是发汗了以后造成的腹胀，只是胀满；通常大便堵到的时候有承气汤剂，虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤；

八七条是伤寒攻下以后的心烦，腹满不一样，除了心烦，腹满，还有卧起不安，心中躁烦就是上焦心肺的地方，用栀子来除烦，去虚烦产生的虚热，腹胀满的时候用厚朴，厚朴把脾脏的湿移到肠间，可以排气，把所有的肠气通通排出来；

> 腹满，有实证喝虚证。实证承气汤，虚证厚朴生姜半夏人参甘草汤症。虚实都用了厚朴。所以厚朴是专门对腹部胀满用的，不管你肝硬化腹水，甚至是小孩子肚子有虫子胀满，都可用。厚朴除了降气下气以外，最主要能够治湿。一般来说，白术去湿，厚朴不是，厚朴是把脾脏的湿移到小肠去，增润小肠的津液。中医认为脾脏主少腹，肚脐以下的小腹。

> 在胸闷、胸痛、胸满的时候，张仲景一律不用白芍，用枳实。

> 枳实和厚朴，在承气汤中同时使用。

枳实这药可以去结实，结实就是东西结成一块，实际上，枳实并不是把它打散，也不是把它排出来，因为肠子里面已经有干燥的大便大便干了跟肠壁黏在一起了，遇到这种情形要靠枳实，枳实可以把肠子打开来，肠一宽起来，让肠壁的黏液增加，燥屎就会离开来，枳实的功能在这里，所以大小承气汤都有用到枳实，枳实除了可以把肠的结毒去掉以外，连胸腔的结毒也可以去，所以枳实不单单是打开肠壁，枳实这药一片一片的、一圈一圈的，切出来像肠壁一样，连血管、胆管也可以扩张起来，所以心脏病的时候，会用到枳实，枳实专门打开通道、去除「管子」里面的脏东西。

> 所以如果没有枳实来宽肠，光靠大肠芒硝，硬把大便从肠子拉开来，会很绞痛，很痛。

> 会用枳实，一定会治心脏病。可治心烦，小肠和心脏是表里，枳实可以帮助小肠、大肠宽肠，让东西变大撑大。比如胆管太小，也可用枳实撑开，所以中医可以治胆结石，西医只会把胆切了，如果你经常隔了很久才吃东西，十几个小时，一天只吃两餐，或三餐吃的很少，或不吃早饭，胆汁在胃里没有东西的时候，没有作用胆汁就慢慢越来越粘了，还有你吃东西比较油腻，也会胆结石。胆汁出来的时候是喷射出来的，因为心脏在不断搏动，产生的热直接进入小肠，搏动的力量通过心包三焦，会进入胆的上方，所以胆汁好像香水喷壶一样，喷出来，我们知道如何强心脏跳动的力量，重用炙甘草，然后呢三焦，柴胡，胆里有湿热用黄芩、五倍子，海金沙消结石，再加上枳实可以宽胆，就是治疗胆结石的处方了。所以枳实可以把缩小的变大。

【本草】写枳实去「结毒」，结就是有东西：在胸闷、胸痛、胸满的时候，张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏，把心脏通到小肠的血管打开，如此大肠小肠的蠕动就会增加，所以承气汤会用到枳实。

「栀子厚朴枳实汤」没有用到大黄。因为并不是大便结到，它只是一部分结到，小小的一点点结到，所以吃了这药也是从大便排出来，因为没有大黄，所以不会拉肚子，只是大便上很好而已。

> [!TIP]**栀子厚朴枳实汤方**
>
> 栀子十四枚劈 | 厚朴四两炙 | 枳实四合
>
> 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。

枳实、厚朴的量一样，栀子用五六钱，枳实用四钱，厚朴也用四钱。

本方的主证是虚烦腹满。

「厚朴生姜半夏甘草人参汤」和「承气汤」是表里，一个是虚满，一个是实满；

此条还有卧起不安的现象，这是属于病后调理的药，会用到这药都是生完病或生的中间，因为肠胃的吸收力不是很强，造成有虚但是又看到部分的实的状况下用的汤剂。

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### 证候特征与病机分析

1. **核心症状三联征**：
   - 心烦（上焦郁热）
   - 腹满（中焦气滞）
   - 卧起不安（热扰心神）

2. **病机演变**：
   ```mermaid
   graph TD
       A[误下伤正] --> B[热陷胸膈]
       A --> C[脾失健运]
       B --> D[虚烦不安]
       C --> E[气滞腹满]
       D & E --> F[卧起不安]
   ```

3. **病位特点**：
   - 上焦：热郁胸膈（栀子证）
   - 中焦：气滞腹满（厚朴枳实证）

### 药物作用机理详解

| 药物 | 作用特点 | 现代药理 | 配伍意义 |
|------|----------|----------|----------|
| **栀子** | 清胸膈郁热 | 镇静、利胆 | 治虚烦之本 |
| **厚朴** | 行气除满 | 促胃肠动力 | 脾湿转肠 |
| **枳实** | 破气消积 | 调节平滑肌 | 通降腑气 |

### 鉴别诊断（腹满三证）

| 鉴别要点 | 栀子厚朴枳实汤证 | 厚姜半甘参汤证 | 承气汤证 |
|----------|------------------|----------------|----------|
| **病性** | 热郁气滞 | 虚寒气滞 | 燥屎内结 |
| **腹诊** | 按之濡 | 喜温喜按 | 硬满拒按 |
| **兼症** | 心烦卧起不安 | 倦怠乏力 | 潮热谵语 |
| **舌象** | 舌红苔薄黄 | 舌淡苔白滑 | 舌红苔黄燥 |
| **脉象** | 弦数 | 缓弱 | 沉实 |

### 现代临床应用

1. **适用病症**：
   - 肠易激综合征（腹泻型）
   - 功能性消化不良
   - 心脏神经官能症伴腹胀

2. **体质辨识**：
   - 多见于"气郁化热"体质
   - 常见诱因：
     - 抗生素滥用后
     - 慢性应激状态
     - 饮食不规律者

3. **诊断要点**：
   - 必有误治史（尤其滥用泻药）
   - 腹胀与情绪相关
   - 排除器质性疾病

### 治疗规范与技巧

1. **标准剂量**：
   - 栀子10-15g（捣）
   - 厚朴12g
   - 枳实12g

2. **煎服要点**：
   - 先煎厚朴、枳实
   - 后下栀子（保其轻清之性）
   - 分次温服（防格拒）

3. **疗程控制**：
   - 见效时间：1-2剂
   - 总疗程：3-7天
   - 停药指征：腹软、烦除、眠安

### 临床扩展应用

1. **心脏病治疗**：
   - 枳实通心脉（12-15g）
   - 配伍丹参增强冠脉血流

2. **胆道疾病**：
   - 加金钱草、海金沙
   - 治胆结石基础方

3. **儿科应用**：
   - 小儿食积发热
   - 剂量减半使用

> **仲景心法**：本方体现"上下同治"的治疗思想，通过栀子清上、朴枳理中，恢复三焦气机升降。临床运用需把握：①必有误治史；②虚中夹实证候；③严格区别于纯虚纯实证。


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