# 辨太阳病脉证并治法中：七四


## 七四：发汗，若下之，病仍不解，烦躁，四逆者，茯苓四逆汤主之。

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> [!TIP]**茯苓四逆汤方**
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> 茯苓六两 | 人参一两 | 附子一枚，生用去皮破八片 | 甘草二两炙 | 干姜一两半
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> 右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

> 五碗水煮成三碗，一天吃三次一次一碗。

> 茯苓六钱，人参一钱，炮附子一枚约三、四钱。

附子、炙甘草、干姜这三味是四逆汤，四逆汤加茯苓人参就是「茯苓四逆汤」。

什么时候用到茯苓四逆汤？发汗或汗下，有使其阴虚者，有使其阳虚者，有使其阴阳两虚者。阴虚者可任其自复，阳虚者用「干姜附子汤」，阴阳两虚者，用人参四逆汤。

> 四逆的时候，病人会陈述给你听，我的手脚冰冷了，是从手指头到手肘，脚趾头到膝关节，阴陵泉阳陵泉的地方。病人没有讲，你可以问他冷到什么程度。只有手掌脚掌冷没什么没关系。

发汗以后，表阳很足而里面津液不足的时候，就慢慢等他恢复，伤寒家开的是阳药，很少用补阴的药，如果阴虚阳足的，就是肠胃功能很好，就慢慢等它恢复就好了，如果是阳虚了，用干姜附子汤，如果是阴阳两虚，人参四逆汤，发汗了以后，手脚冰冷脉徽弱的就用四逆汤。

> 发汗又攻下了，只要出现烦躁，就是里面津液一定不够了。就要靠人参来补津液。除烦，就要靠茯苓。张仲景在这里很厉害，你看茯苓除了利水，同时还补水，那时候就想通了，什么是新陈代谢，新的要去取代旧的。经方家不会开纯补的药，一定是补泻兼顾，新陈代谢才会回到正常。西医不这么想，给你吃的药全是纯补的。

> 小编：西医纯补，关键还补不进去，病重进了ICU，打这蛋白那蛋白，几千块一支，还一直输液，打的腿肿的像萝卜，害死人。

如果病人有烦躁的现象，烦躁为什么？就是水气往上冲了，人身体虚了，虚热在上面，上焦太热了，津液没有了，下焦的水往上冒，身体又不受，所以就用人参四逆汤加茯苓，把水往下消导，小便排掉就可以了，经方中用药常常补泻兼施，例如金匮肾气丸也是如此；所以张仲景在用四逆汤救逆的时候，病人只要阳在，就不会有事，阳足代表身体肠胃功能还好，吃一吃就补回来了，阳虚了就很危险，阳不足就代表脏腑的吸收功能不行了，这时候就要用药去控制他，阴阳两虚的时候也需要用，阴阳两虚开四逆汤加人参，也是壮里阳的药，阴的部分用人参去补。

> 如果四逆的时候，没有烦躁，就不用茯苓，一般四逆汤就好了。如果是发汗了或吐或下了，病人有津液不够，四逆汤加人参就好了，就是人参四逆汤。

在【本草】上写茯苓可以能够利水、除烦、健脾，常常吃茯苓的话，寿过百岁，用到茯苓四逆汤的时候，病人的手脚都是冰冷的，手冰冷的部位从手指到手肘，脚冰冷的部位从脚指到膝盖这才叫「四逆」，如果只冷到手腕与脚踝，只能算是「手足冷」，还不算「四逆」；脉都快要掉了，吐出来的气都是冷的，就是标准的四逆汤证，看嘴巴，嘴巴津液还很足，四逆汤就好了嘴巴干掉了，也是四逆汤，很烦躁才是茯苓四逆汤。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方以「茯苓」为君药，以烦躁为目的也，【本草】云「茯苓主治烦躁」，可谓古义。四逆汤证，汗出而烦躁不止者，非此方不能救。如果没有烦躁，就是「人参四逆汤证」。

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### 方义解析  
- **四逆汤（附子、干姜、炙甘草）**：温阳救逆，回阳固脱。  
- **加茯苓、人参**：  
  - **茯苓**：利水除烦，健脾安神，促进新陈代谢。  
  - **人参**：大补元气，生津止渴，恢复阴液。  
- **整体作用**：阴阳双补，泻水除烦，救逆固脱。  

### 临床应用  
#### **适用证候**  
1. **发汗或攻下后，病不解，出现：**  
   - **烦躁**（津液不足，虚热上扰）。  
   - **四逆**（手脚冰冷至肘膝，脉微欲绝）。  
2. **阴阳两虚**（津亏阳衰），需补泻兼施。  

#### **鉴别诊断**  
| 证型 | 表现 | 治法 | 方剂 |  
|------|------|------|------|  
| **阴虚阳足** | 津液不足，但阳气尚可 | 待其自复 | — |  
| **阳虚** | 手足冷，无烦躁 | 温阳 | 干姜附子汤 |  
| **阴阳两虚** | 四逆、烦躁、津亏 | 阴阳双补 | 茯苓四逆汤 |  
| **纯四逆证** | 手足冷至肘膝，无烦躁 | 回阳救逆 | 四逆汤 |  

#### **关键辨证要点**  
- **烦躁**：津液不足，虚热上冲，必用茯苓。  
- **四逆程度**：  
  - **仅手足冷（至腕踝）** → 尚轻，可能用人参四逆汤。  
  - **冷至肘膝** → 真四逆，需茯苓四逆汤。  
- **脉象**：微弱或欲绝。  
- **兼症**：吐气冷、口唇干燥、精神萎靡。  

### 病机与治法  
- **发汗、攻下过度** → **津液亏损 + 阳气衰微** → **阴阳两虚**。  
- **治法**：  
  - **温阳**（附子、干姜、甘草）。  
  - **补阴**（人参生津）。  
  - **利水除烦**（茯苓导虚热下行）。  

### 扩展应用  
1. **慢性虚衰性疾病**（如心衰、肾阳虚水肿）。  
2. **重症恢复期**（津液大伤，阳气未复）。  
3. **烦躁不安伴四肢厥冷**（如某些精神性疾病）。  

### 注意事项  
- **无烦躁** → 仅用**四逆汤**或**人参四逆汤**。  
- **纯阴虚（无阳虚）** → 不宜用此方。  
- **西医对比**：  
  - 经方**补泻兼施**（如茯苓利水又补水）。  
  - 西医**纯补法**（如输蛋白）易致水肿，疗效不佳。  

### 文献参考  
- **《勿误药室方函口诀》**：  
  > “此方以茯苓为君药，治烦躁为主。《本草》云‘茯苓主烦躁’，乃古义也。四逆汤证汗出烦躁不止者，非此方不能救。”  

### 总结  
**茯苓四逆汤**适用于**汗下过度导致阴阳两虚**，症见**四逆、烦躁、脉微**者，**补阴温阳、利水除烦**，是张仲景**救逆复阴**的重要方剂。


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