# 辨太阳病脉证并治法中：六八


## 六八：发汗后，不可更行「桂枝汤」。汗出而喘，无大热者，可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之。

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> 这里就是当你发汗之后，表解了，不要再吃桂枝汤发汗了，但是还有点咳嗽，也不大热了，用麻杏甘石汤。

> 喘，短气或咳嗽。

这条是讲发汗以后的辨症，如果病人已经发汗了，为什么不能再给桂枝汤？汗出而喘，无大热者，可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之，就是麻杏甘石汤。

平常在临床看的时候，如果一个人得病，得到太阳证，桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证，病人星期三得病的，本来只是感冒，星期六才来医，病的表邪已经进入肺了，就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了，结果桂枝汤下去，表证没了，病人开始胸腔有问题，西医就说是病人得了肺炎，本来是感冒，太阳证来不及治，一发完就会有这个现象，因为病在肺上面，所以病人汗出而喘，病人流汗，肺主皮毛主表，所以这时候用麻黄，麻黄入肺，可是已经表虚了，不可以再发汗、所以不可能用桂枝。

> 麻杏甘石汤，有麻黄，却不会发汗，如果吃了流汗，则用药不是黄金比例。是一个很有名的治疗气喘的药。

为什么用石膏？石膏的性非常的寒凉，石膏就是白虎，白色很寒凉的药，石膏和麻黄碰在一起的时候，麻黄把石膏带到肺，本来有肺炎，就是肺有壮热，石膏能够去热，麻黄和石膏并用，病人不会流汗，是小便解掉的因为痰很多，肺很热，所以加了杏仁去痰。这三味药下去，怕麻黄还来不及发散，胃还来不及吸收药，药就到大肠小肠去了，所以加甘草，甘草有两个功能，一是停在胃，让药能停在胃上直接到肺上面去，一就是为了没消化的食物，所以张仲景常常在感冒药里面加甘草，就是让胃里面还没消化的食物，不好的分解掉，好的留下来，因为甘草可以解百毒的。

故以麻黄扩张肺管，使肺中之鬱热得以排泄，用石膏消肺中发炎，杏仁下平气喘，甘草缓肺急迫。

> [!TIP]**麻黄杏仁甘草石膏汤方/麻杏甘石汤方**
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> 麻黄四两去节 | 杏仁五十个去皮尖 | 甘草二两 | 石膏半斤打碎绵囊
>
> 右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沬，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

开麻黄的时候，如果有石膏在，不用担心太重，要让石膏达到肺的每一个血管里面。麻黄去节，麻黄的节能够止汗，所以要剪掉，麻黄用三钱，杏仁差不多用两钱最多可以到五钱，石膏也是四钱到六钱，和麻黄量相等就可以，甘草二钱或少一点，石膏一般用棉布包起来，先煮麻黄减二升，就是先去掉麻黄的气，留麻黄的味，不要麻黄跑到头部去了。

开大青龙汤的时候，麻黄开六钱杏仁开两钱、石膏开四钱，如此一来，杏仁加石膏与麻黄的六钱相等，就不会伤到津液。石膏的目的是去热，杏仁是去痰、润肺。因为麻黄甘石汤的病人没有大热、没有发高烧，所以麻黄的剂量不用很多，麻杏甘石汤不是用来退烧的。

【类聚方广义】曰：哮喘胸中如火，气逆涎潮，太息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下鞭塞，「虚里」动如奔马者，宜此方。

大青龙汤就是麻杏甘石汤加三味药，就是麻杏甘石汤加「桂」「姜」「枣」就变成大青龙汤。所以大青龙汤有表证，用桂枝和麻黄一把它发表，所以麻黄用到六钱：除了清里热还要解表。麻杏甘石汤和大青龙汤的分辨，同样是气喘也是热，问病人胃口好不好？胃口好就吃麻杏甘石汤，胃口不好的吃大青龙汤，因为甘姜枣就是开胃的药，药吃下去，为什么会流汗？就是靠肠胃的津液去流汗的，胃功能没有了，那还有津液流汗，就是这样分类的。

> 麻黄三钱，杏仁两钱，石膏五、六钱都没事，这里和大青龙汤不一样。大青龙，麻黄六钱，吓死了，不要怕，有个小技巧，杏仁两钱，石膏四钱，4+2=6，是不是和麻黄相等了，绝对不会伤到津液。石膏的目的是清热，杏仁是去痰、润肺。因为病人没有大热，所以麻杏甘石汤，跟大青龙不一样，不需要靠麻黄发表出汗，大青龙时，病人有高烧，有时候咳嗽的呼吸都呼不过来了，SASS就是大青龙汤，如果麻黄剂量不足，就没用，所以大青龙下手重不要怕，这就是比例。如果高烧很重，咳嗽痰不多，石膏用到五钱，麻黄还是六钱，杏仁七钱，如果痰比较多，烧不那么高，那就石膏两钱，杏仁四钱，可以加减嘛。也就是病人发烧，你开出麻杏甘石汤，就是开错了，不治发烧。

> 不要怕处方很难，记不住，只要用过一次就够了，就记住了。

**气喘的治疗：**

- 1. 热喘：就是病人虚汗很多，阳虚了，舌苔黄黄的，气喘到你的手上的时候，大都是虚证了一定喘很久了，小孩用单刺不留针，呼吸痰的声音很大，只针不灸：下「公孙」「内关」〈胃心胸〉，「足三里」「太白」〈土生金〉，「临泣」「太白」〈合化土〉，正面的「云门」背后的「肺俞」，一般来说气喘的病人胃口一定不好，再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方，视胃口好不好而定，如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。

- 2. 寒喘：看到最多的就是寒喘，每到冬天的时候都不能睡觉，都要坐着睡，吐出来的是白痰，肺寅大卯胃辰宫，每天晚上三点到五点的时候就开始喘，很准时，确定病人是寒喘，除了针之外还可以灸，针灸的穴道还是一样的，也是虚证的治疗，背后的「肺俞」「脾俞」、「胃俞」，其它的穴道一样，用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸，灸的效果很快的，处方用小青龙汤来加减。

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### 病机解析
1. **疾病传变**：
   - 太阳病过汗后表邪入里
   - 邪热壅肺（肺失宣降）

2. **证候特点**：
   - 汗出而喘（肺热迫津外泄）
   - 无大热（热郁在肺，未达阳明）

### 辨证要点
| 主症         | 病机             | 鉴别诊断         |
|--------------|------------------|------------------|
| 汗出而喘     | 肺热壅盛         | 区别于桂枝加厚朴杏子汤证 |
| 无大热       | 热郁在肺         | 不同于阳明经证   |
| 咳嗽痰黄     | 痰热壅肺         | 区别于小青龙汤证 |

### 麻杏甘石汤方解
#### 药物配伍
| 药物   | 用量        | 作用机理               | 现代常用量 |
|--------|-------------|------------------------|------------|
| 麻黄   | 四两        | 宣肺平喘（非发汗）     | 12g        |
| 杏仁   | 五十个      | 降气化痰               | 10-15g     |
| 石膏   | 半斤        | 清泄肺热               | 24-30g     |
| 甘草   | 二两        | 缓急和中               | 6g         |

#### 煎服要点
1. 先煮麻黄去上沫（减其发散之性）
2. 石膏绵里（防沉底焦糊）
3. 温服一升（中病即止）

### 临床运用
#### 1. 现代适应症
- 急性支气管炎
- 支气管哮喘（热喘型）
- 早期肺炎
- 过敏性鼻炎（肺热型）

#### 2. 类方鉴别
| 方剂         | 病机特点       | 关键鉴别点       | 药物差异       |
|--------------|----------------|------------------|----------------|
| 麻杏甘石汤   | 肺热壅盛       | 汗出无大热       | 纯清肺热       |
| 大青龙汤     | 表寒里热       | 无汗烦躁         | 加桂姜枣       |
| 小青龙汤     | 寒饮内停       | 痰稀白沫         | 细辛姜辛味     |

#### 3. 剂量比例
- **黄金比例**：麻黄:石膏 = 1:2（如麻黄3钱，石膏6钱）
- **加减原则**：
  - 痰多喘甚：加杏仁量
  - 热重：加石膏量
  - 表未尽：稍增麻黄

### 治疗扩展
#### 1. 针灸配合
**热喘取穴**：
- 主穴：肺俞、云门
- 配穴：
  - 公孙+内关（宽胸理气）
  - 足三里+太白（培土生金）
  - 中脘（健运中焦）

**寒喘治疗**：
- 加灸肺俞、脾俞
- 方用小青龙汤

#### 2. 特殊注意
- 酒客喘：桂枝加厚朴杏子汤
- 痰声辘辘：加葶苈子、桑白皮
- 久病虚喘：慎用本方

### 名家经验
**《类聚方广义》**：
治哮喘胸中如火，气逆涎潮，鼻流清涕，心下痞硬者。

### 临证要点
1. **禁忌症**：
   - 表证未解者慎用
   - 阳虚喘促禁用

2. **疗效判断**：
   - 有效指标：小便增加（热随尿解）
   - 无效表现：仍发汗（比例失调）

3. **现代启示**：
   - 体现"异病同治"原则
   - 示范经方精确配伍艺术

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