# 辨太阳病脉证并治法中：五三


## 五三：二阳并病，「太阳」初得病时，发其汗。汗先出不彻，因转属「阳明」，续自微汗出，不恶寒。若「太阳」病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？脉涩，故知也。

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二阳并病，就是「太阳」「阳明」并病。

太阳初得病时，发其汗，太阳病刚得到的时候，发病人的汗，如果发透了就好了，如果发得没有透，汗先出不彻，开处方的时候心软，药剂开得太少，病邪没有去，慢慢的太阳证的时间过了以后，病的热邪转到阳明去了，续自微汗出，不恶寒。

> 所以病在表，你开药宁可开重一点，一副药多一点，一次煮完，第一碗喝完就能迅捷的把病解掉，剩下两碗不喝倒了是最好的。

> 转到阳明症，病人下利、恶心、呕吐、便秘等情形。常常是便秘。

> 麻黄汤还好，桂枝汤和葛根汤开药时手软，含没有透彻，一下子肠胃津液瞬间跑到皮肤表面，虽然发了一点汗但是没有透发，肠胃津液干掉了，便秘。此时还有表证，大便不可以下。

> 一但表邪下陷，就陷入肺或三焦淋巴系统等，都不一定。

阳明证的话，还会流汗，因为肠的津液还会往外走，但是阳明证没有寒都是热证，表证已经没有了，入到里去了，如果这种情形的时候，若太阳病证不罢者，不可下，要先看病人到底在阳明还是在太阳，问病人还有没有怕风？答有，有没有怕冷？答有，还有没有流汗？答有，就是表证还没有去，甚而摸他的脉很浮，有表证的时候，绝对不要攻下，下之为逆。

这种状况的时候，给他小发汗，就是「桂枝汤加葛根」就可以了。用葛根把津液补一补，前面已然发过汗了，后面怕发汗发太多了。

设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，脸色红赤的时候，代表胃的热气往上冲，阳气浮在皮肤表面上发又发不出来，当解之熏之，熏为古人用一种药草熬水，蒸其水气以取汗之法。就是用煮药草病人坐在旁边，熏病人，让病人流一点汗，因为怕喝药喝太多，而病人津液已经不够，因为有阳明证表示津液不够了，肠胃的津液再伤到的话，大便一旦堵到了，就变成承气汤证，如果是血里面的水不够的话，就变成白虎汤证，怕吃药吃太多不好控制，所以用药去熏他，用外在的方法使病人流一点汗，这是比较浅的方法。

> 现代人可以做做汗蒸，再小小发汗一下，把之前没发透的汗发出来就行。

> 汗出的不彻底，病人有痛在身上跑来跑去，短气。

若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，这条辩讲的是，如果病刚好介在阳明和太阳之间，无法分辩，就问病人大便正不正常？如果还很正常，就不用管阳明，先解表再攻里，解表的同时，如果怕太重伤到津液，可以同时采用增加津液的药，吃稀饭或杏仁多加一点，或吃完「麻黄汤」以后，多吃些水梨，把肺的津液补回去。

刚刚讲的就是汗发得不够透彻，所以在太阳证的时候，给病人多一点发汗不会有事，因为「桂枝汤」里面有甘草、大枣，「麻黄汤」里面有杏仁，张仲景设计的方子不会伤到津液的，所以「麻黄汤」里面麻黄开到五钱，杏仁也要开到五钱，如果吃了「麻黄汤」，因发汗发太过造成贫血，就是杏仁用太少了。

> 摸到脉涩，就知道汗没有透发。比较细，比较微，就是涩脉。

所有的症状都是汗出不彻故也，更发汗则愈。为什么知道汗出不彻呢？脉，脉，摸到的脉是扁的，所以脉迟而细就是清脉。汗出不彻，从脉可以看得出来，还有病人的陈述也可以看得出来，皮肤痒痒就是汗出不彻，最明显就是皮肤痒，风吹得很难过，这也是汗出不彻，汗发不透的时候，有时候是皮肤痒，有时候是皮肤有很紧的感觉，整个脸色是红润的.眼睛两边红红赤赤的，因为汗是从胃里面的津液来的，要发发不出来，胃气一直往上跑，整个冲在脸上，所以脸就会红红的，可是又流不出汗来。

如果要很重的透发，太阳证的时候，就桂枝汤加重一些。如果表束到了，没有汗了，加「麻黄汤」进去。如果病人全部是热证，脉洪大、燥渴，用白虎汤，病人吃石膏的时候，也是得汗则解因此不单单只有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤才有流汗的现象。

> 一般发汗不会发太过，除非是第二碗已经发汗了，你还再喝第三碗。

> 有船家得了伤寒，在船上吃了麻黄汤，发了汗，又当风了，汗没法透发，有了涩脉，还是伤寒症，还是再开麻黄汤，吃药前多吃当地增润津液的水果，水梨最好。所以有时候不要怪病人，可能是你没提醒病人发汗时不可当风，也可能时病人没办法，生活所迫。

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### 基本概念
- **二阳并病定义**：太阳病未解，又出现阳明病证候
- **形成机理**：
  - 太阳病初起发汗不彻（剂量不足或服药不当）
  - 病邪部分转入阳明
  - 出现"续自微汗出，不恶寒"等阳明症状

### 辨证要点
1. **太阳证未罢的特征**：
   - 仍有恶寒、恶风
   - 脉浮
   - 汗出未彻（皮肤痒、面赤、身体疼痛游走不定）

2. **阳明证出现的表现**：
   - 微汗持续
   - 不恶寒
   - 可能出现便秘（转属阳明的重要标志）

### 治疗原则
- **核心法则**：
  - 太阳证未罢时绝对禁用下法（"不可下，下之为逆"）
  - 当以小发汗法解表（如桂枝汤加葛根）

- **特殊情况的处理**：
  - 面色缘缘正赤者：阳气怫郁在表
    - 解表兼以熏蒸法（现代可用汗蒸替代）
  - 汗出不彻的辨识：
    - 脉象涩或细（汗未透发之征）
    - 症状：烦躁、疼痛游走、短气但坐

### 临床注意事项
1. **发汗技巧**：
   - 初诊用药剂量宜足（宁可稍重）
   - 避免反复小剂量发汗导致邪气内传

2. **津液保护**：
   - 发汗时可配合增液措施：
     - 加葛根补充津液
     - 服后食用水梨等生津之品
     - 杏仁用量与麻黄保持平衡（防过汗伤津）

3. **鉴别诊断**：
   - 大便正常：重点解表
   - 便秘初现：慎防转入阳明
   - 纯热证（脉洪大、燥渴）：考虑白虎汤

### 误治警示
- **常见错误**：
  1. 表证未罢即用下法 → 邪气内陷
  2. 发汗不彻继续用药 → 津液耗伤
  3. 汗后当风 → 邪气复聚

- **典型后果**：
  - 邪陷肺系或三焦淋巴系统
  - 转为承气汤证（便闭）或白虎汤证（燥热）

### 经典启示
1. 体现"有一分恶寒即有一分表证"的辨证思想
2. 强调汗法的彻底性对预后的关键影响
3. 展示经方配伍中保护正气的智慧（如麻黄汤中杏仁的平衡作用）

> **现代应用提示**：对汗出不彻的患者可考虑：
> - 药浴熏蒸
> - 配合食疗生津
> - 严格避风养护


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