# 辨太阳病脉证并治法上：四五 ## 四五：「伤寒」，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，「小青龙汤」主之。 > 看到表寒里寒，有咳嗽了，就可以开小青龙汤了。里寒，口不渴，咳嗽咳白痰，舌苔白。 > 心下有水气，心下就是胃的地方，有水气，有寒。 > 小青龙和大青龙，在气喘上用的很多。临床上，平常时候不喘，夏天或天气热就开始喘，是大青龙汤症。平常不喘，冬天或天气冷就开始喘，小青龙汤。身体里有热，跟着环境就同气相求，一热它就发了，因为有伏热在里面。里面有伏寒，一冷，同气相求，它就开始发了。 > 或渴，或利或噎，或小便不利，都是副症，不一定有。里热的病人喜欢喝冷水，里寒则喜欢喝热水。不是觉得喝热水好就只喝热水，欲望是喝冷水，逼着自己喝热茶。 「小青龙汤」是由麻黄、芍药、干姜、细辛、桂枝、半夏、甘草、五味子组成的。 细辛是一味非常热的药，细辛是有毒的，临床上，细辛只开一钱，细辛长得细细的一根，下面有很多根茎用它的根部，细辛一根独阳往上走，所以很热。 因为里寒很盛，所以开细辛和干姜，把里寒去掉让里面温热起来，把水气去掉，心下有水气，往上冒，所以会喉咙痒。 > 肺里太寒，用干姜。所以有甘草干姜汤症，干姜附子汤症。 > 细辛非常好用，是涤水、去水的，这个水不是很大的水，很强的水细辛就没有用了，但是水气则很有用。如病人咳嗽很厉害，喉咙痒痒的，口也不渴，就是小青龙了，没有表寒，没有发热，开个小青龙的粉剂，就好了，主要是看到喉咙痒，就是水气不断往上冒。所以细辛的目的，是因为里面有寒水，所以干姜去寒，细辛去一点水。 > 五味子和半夏加重，其他都是等量的。五味子，就是酸苦甘辛咸都有，回看本草，主要功能是治疗咳嗽的，非常好用。半夏也是治疗咳嗽的，主要是去痰，所以半夏加五味子，化痰、止咳。 五味子药没有寒热，五味子是止咳的。所以【本草】写五味子润肺，有时咳得很厉害的时候，气管都会咳破，用五味子。 有时候咳得太厉害，会呕，用半夏，半夏会降逆也可以去水，所以胸腔的水，半夏也可以去，半夏还可以化痰，所以半夏与五味子合起来就能化痰止咳，张仲景的半夏是生半夏，半夏洗完就入药，生半夏有毒，也就是靠这毒把水排掉，能解半夏的毒就靠生姜和干姜，所以干姜与半夏并用在里面生姜是散胃中之寒，干姜是温中去肺中之寒。 桂枝、芍药、甘草此三味药是从桂枝汤来的。 「小青龙汤」的用法，就是表寒里寒的时候用的，开「小青龙汤」的时候，表里双解，所以表面上可以看到「麻黄汤」证，「大小青龙汤」都可以看到咳嗽，而且都有痒咳，都有水气在里面。 「小青龙汤」，一种是本身身体虚寒的人，得到「麻黄汤」证的时候用的，还有一种，本来是「麻黄汤」证的，没服用「麻黄汤」，而从「麻黄汤」证转成「小青龙汤」证，所以是「麻黄汤」证失治，而变成「大小青龙汤」证的，大或小则视病人身体的症状而变。 本来身体就是里寒的人，舌苔伸出来白白的，平常不会口渴，想喝热水，里面寒很盛，就代表水很多，水发散不掉，停在里面，自然不会口渴，小便白白的，里寒很盛的人，一得到「麻黄汤」证就表寒里寒了，水停在里面，呼吸的时候，横膈膜会上下移动，水气跟着一阵一阵往上冲，往上冲就会痒，所以咳一咳，会比较舒服。 「小青龙汤」吐出来的痰是白色的泡沬，「大青龙汤」吐出来的是黄色的浓稠的。所以服「小青龙汤」会使里寒和水从表及小便解掉，所以「小青龙汤」下去的时候，会发汗发很多，用炙甘草把汗回逆回来，肠胃功能的恢复，就靠细辛和干姜，所以病人吃了「小青龙汤」，好了以后会很饿，因为肠胃功能恢复了。 > [!TIP]**小青龙汤方** > > 麻黄三两去节 | 芍药三两 | 细辛三两 | 干姜三两 | 甘草三两炙 | 桂枝三两 | 五味子半斤 | 半夏半升洗 > > 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 > > 若渴，去半夏，加栝蒌根三两。 > > 若微利，去麻黄，加芫花如鸡子大，熬令赤色。 > > 若噫者，去麻黄，加附子一枚炮，若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。 > 也是九碗水，先煮麻黄，减少两碗后去掉白沫，再放入别的药，最后剩三碗，去渣滓，先喝一碗。 > 有口渴，张仲景一定不会用半夏，因为半夏涤痰、排水力量很强，可止呕，但是吃了半夏会更渴。 > 栝楼根是很有名的止渴的药。糖尿病人常用。之前的刚痉，桂枝汤加葛根、麻黄变葛根汤，如果把葛根麻黄拿掉，把桂枝汤加上栝楼根，就变成治柔痉的处方了。 > 小编：本草中讲过，葛根是把水从背后往上提升到头部，而栝楼根是把水从前面往上提升到头部，所以栝楼根止渴能力更强。 若渴，去半夏，加栝蒌根三两，半夏本身去水的，所以有渴的时候，不会用半夏，因为病人的水饮不是很重是表寒水多，里水比较少，这时候半夏就拿掉，这里的半夏半升，大约是三钱。栝蒌根和天花粉是不一样的，但是现在药行卖，栝蒌根和天花粉是一样的，而实际天花粉是黄瓜的粉，真正的栝蒌根，就是栝蒌的根茎，栝蒌根能生津止渴；中药里面所有能够止渴的药，都是西医所谓降血糖的药，因为糖尿病的人会口渴。 > 芫花如鸡子大，大概才1-2克，可去肺中积水。 若微利，如果稍微下利，就是水跑到小肠里面去了，把麻黄拿掉，真正在用的是加芫花，就是十枣汤里面的芫花，用大约一克到二克。 若噫者，就是打嗝，人身上的水如果没排掉，就会停积在胸膈，停久了就变成饮，饮日久就变成痰，痰在胸膈就会恶心想打嗝，去麻黄，加附子一枚炮。 > 有噫，嗝逆，就是胃里面太冷了，加点附子。 若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两，把水利掉。 若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖，这是后人写的，实际喘的时候，不会把麻黄拿掉的。 > 有喘是更要加麻黄的。杏仁去皮尖，就是皮太苦了，就像莲子的心也很苦要去心才吃。 了解方剂后，再看四五条，伤寒，表不解，代表还有表证，心下有水气，心下就是胃脘的地方，因为有水气，所以水气往上的时候，会有咳嗽的现象。为什么干呕？因为本身胃没问题，但是水饮隔在这，产生的反呕。 发热而咳，咳的很痒，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者有没有这些或都无所谓，只要有伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，这些现象「小青龙汤，都可以用。 初期的肺积水，当水气还没有盛的时候有三个汤方：刚开始积在皮肤表面的时候肚脐以上积水用发汗，用「麻黄汤」下去把汗发掉。如果来不及，已经跑到里面，刚开始肺里面有一点积水的时候，咳得很厉害，这是「小青龙汤」证，到水积得很严重的时候，「小青龙汤」都来不及了 ，水已经积满，病人但坐不得卧，一躺下就咳，此即「十枣汤」证。 凡有咳嗽喘急，每逢寒暑辄发，吐痰沫而不得卧，喉中如结者，即为因心下有「水饮」，气喘的时候，天气冷就开始喘，这就是标准的「小青龙汤」证，因为人身上的温度和节气是搭配的，寒很盛的时候，就开始喘，这就是「小青龙汤」证。吐出来的痰，清清白白的.就是「小青龙汤」证如果吐出来的是浓浓稠稠的，或黏稠胶痰状的，就是「大青龙汤」证。 --- ### 核心辨证要点 - **主症**：表寒未解（发热恶寒）+ 心下水饮（咳喘痰白清稀） - **病机**：外有表寒，内有寒饮 - **典型表现**：冬季或遇冷即发喘咳，痰白泡沫状 ### 方剂组成 | 药物 | 剂量 | 作用机理 | |----------|--------|----------------------| | 麻黄 | 三两 | 解表平喘 | | 桂枝 | 三两 | 温阳化饮 | | 干姜 | 三两 | 温肺化饮 | | 细辛 | 三两 | 散寒涤饮 | | 半夏 | 半升 | 降逆化痰 | | 五味子 | 半斤 | 敛肺止咳 | | 芍药 | 三两 | 调和肝脾，缓急止痛 | | 甘草 | 三两 | 调和肝脾，缓急止痛 | ### 临床运用要点 #### 1. 适用证候： - 寒性哮喘（遇冷发作） - 初期肺积水（咳喘不得卧） - 过敏性鼻炎（清水样涕） #### 2. 鉴别诊断： ```diff + 小青龙汤证：痰白清稀、遇冷发作 - 大青龙汤证：痰黄黏稠、遇热发作 - 十枣汤证：但坐不得卧（重度积水） ``` ### 加减变化 - **口渴**：去半夏，加栝楼根 - **下利**：去麻黄，加芫花 - **嗳气**：去麻黄，加附子 - **小便不利**：去麻黄，加茯苓 ### 治疗机理 #### 表里双解： - 麻黄、桂枝：解表寒 - 干姜、细辛：温里化饮 #### 化痰止咳： - 半夏 + 五味子：化痰敛肺 - 芍药 + 甘草：缓急止咳 ### 特殊提示 #### 细辛使用： - 必须控制剂量（现代药典限3g） - “细辛不过钱”：指散剂用量 #### 疗效判断： - **有效指标**：服药后食欲增强 - **痰液变化**：由白稀转稠为向愈 ### 发展转归 - **初期**：麻黄汤发汗 - **中期**：小青龙汤化饮 - **晚期**：十枣汤攻逐 > 💡 本方体现《伤寒论》“**病痰饮者，当以温药和之**”的治疗原则。 --- > 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/) > URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-45/