# 辨太阳病脉证并治法上：四二、三


## 四二、三：「太阳伤寒」，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，「大青龙汤」主之。若脉微弱，汗出，恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

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> 太阳伤寒，麻黄汤症，只要多了一个烦躁，就是大青龙汤主之了。手足躁扰，睡觉不能睡，情绪不好，容易发怒，走来走去无法安静坐下，小朋友好动，或者没事找别人麻烦迁怒他人，都是烦躁。

> 脉微弱，汗出，恶风者，这是桂枝汤症，开错成大青龙，也不会死人，厥逆就是手脚冰冷，不是四逆，四逆是手指头到手肘都冷了，筋惕肉润就是肌肉常常会跳动，比如眼皮会一直跳。还是大青龙发表的力量很强，一发就伤到了津液，肌肉里的津液不够了，开始震动。此为逆也开错处方了。

麻黄又名「青龙」，大青龙汤，实际就是麻黄汤的变证，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出，这些都是「麻黄汤证」，而烦躁，就改成「大青龙汤」了，就是麻黄汤里面加了生姜、大枣、石膏。感冒的时候，身体会痛的，马上要想到麻黄汤，而多了生姜、大枣、石膏就是为了「烦躁」。

烦躁的症状就是代表「邪」已经化热了，如果刚开始是麻黄汤证，病人不会烦躁，病人会很冷发抖，等到得了「麻黄汤」一两星期，他可能证就变掉了，变到比「麻黄汤」还要深的地方。肺的津液丧失，肺太热了，已经转成肺炎了，所以用石膏，石膏性甘寒清凉润肺，能去肺热、降逆，把肺热往下导，因为病人本身体能已经很虚，加生姜、大枣把肠胃的津液补一下。

「麻黄汤」里面，麻黄用三钱，「大青龙汤」的时候、肺热高的时候，麻黄用到六钱，因为有石膏在里面，所以麻黄可以用到六钱，六钱，因为是分三次服用，每次只用到两钱。麻黄和石膏组在一起的时候，石膏会收敛麻黄，不让麻黄发汗，会把热往下导。

为什么吃麻黄，有的流汗，有的小便出来？张仲景的意思，「大青龙汤」里面一半的麻黄和杏仁走表，如果没有增加麻黄的重量，麻黄和石膏走里，杏仁不能发表，表就解不掉了，所以麻黄一半和石膏往下走，一半和杏仁走表，肺里面的病毒从小便排出去。

像「越婢汤」，里面用麻黄石膏，不用杏仁，吃了「越婢汤」小便一大堆，不是发汗，所以「桂技二越婢一汤」的时候，取小便，因此「越婢汤」是伤寒论里面第一个水肿的方子，所以最初的水肿，用的是「桂枝二越婢一汤」。而「麻黄桂枝各半汤」的时候，是要让病人微微发汗，而不要发太多，所以病人平常一定有身痒。

> 表寒，病人会恶寒，肌肉疼痛，脉浮紧，不流汗。里热，舌苔是黄的，有喘或咳嗽，病人躁动，胃口没了。表寒里热，就是大青龙。里热的人，一定口渴。

凡是看到病人表寒里热的时候，就用「大青龙汤」，病人曰喉咙痒痒的，问病人有没有咳欧？有咳嗽，问口有没有渴？答有渴，问有没有痰，答有痰且痰黄黄浓浓的，黄浓就代表病人里面热。问会不会怕冷？答有，且有鼻塞的现象，所以这病人表是寒的里是热的，这热是肺热，所以用「大青龙汤」。

> 大青龙一下去，表里双解，得汗则解。此方是张仲景为劳役，仆役，做体力活的人，冬天得到传染病，疫病，而设立的处方。过去的 SASS 和现在的 B 型感冒，实际上症是相同的，还是大青龙汤症。麻黄、桂枝、葛根汤都是按照节之正气，春天是温暖的，夏天是热的，秋天是凉的，冬天是寒的，四季非常正常的气在运作时，得到了病症，可用。如果是春行冬令，夏行秋令，冬行春令等，节气不对的时候，就发生时疫。如果四季分明，就不会用到大青龙。

为什么喉咙会痒痒的，因为水喝到胃里面，正常的管道是水从胃的津液发散到肺，再到皮肤毛孔流汗流出去，有一天皮肤毛孔被寒束到了，这个水要回头，可是水不会回到胃中，水顺着三焦淋巴系统到胃的下方，这水气已经离开汗腺，但又不在胃中，也不在消化系统中，水在横膈膜中，一呼吸水气就往上冲，就痒痒的。肺里面太热了，舌苔会黄的，所以开石膏，把水往下导，小便排出去。

「麻杏甘石汤」和「大青龙汤」的分辨，如果咳嗽，胃口好不好？如果胃口很好，开「麻杏甘石汤」，咳嗽咳得都没胃口了，开「大青龙汤」，所以大青龙汤就是病人的肠胃己经伤到了。所以平常肠胃很好的人，得到咳嗽的时候，「麻杏甘石汤证」。平常肠胃不好的人，得到咳嗽的时候，「大青龙汤证」。

科学中药的药粉，在真正危险的时候，整罐吃下去，也没用，因为汤者，荡也，熬汤剂的时候，可能一剂下去就好了，所以经方说「一剂知、二剂已」，指的是汤剂，因为汤的热力，所以下去的力量很强。

有一种状况不可以吃「大青龙汤」，就是脉微弱，汗出，恶风者，不可服之，先不管什么症状如果他的脉很微弱就是里虚了，「汗出」就是津液不够了 ，风吹得很难过，表示这人里面已经很冷了，石膏一下去，就更冷，本来津液就已经不够了，麻黄杏仁一发汗，这样津液就会伤的更多这时会造成病人贫血，因为血水同源，结果病人的手脚会冰冷掉，所以如果很虚的人绝不可给「大青龙汤」，这病人脉微弱，汗出，恶风者，是桂枝汤证，又因表虚里寒，所以应是「桂枝汤加附子」。

> [!TIP]大青龙汤方
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> 麻黄六两 | 桂枝二两去皮 | 甘草二两炙 | 杏仁五十个去皮尖 | 生姜二两切 | 大枣十二枚劈 | 石膏如鸡子大碎
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> 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓，温服八合，取微似汗。汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服。

> 麻黄不要开到六两，吓死人，我们从来没有开过麻黄六两的。所以麻黄六钱，没有关系，不是一碗六钱，是分成三碗了。

> 小编：倪师的一钱 3.75g，六两就是 198g 了，真的吓死人。汉是六两 90g，也是很多的量了。

> 大青龙就是麻杏甘石汤加桂枝、生姜、红枣。也是麻黄汤变来的，稍微加减一下，大青龙就出来了。

> 重点是石膏。鸡蛋大的石膏，现在大概是 5 钱，真正在处方的时候，石膏和杏仁按情况来加减，咳凑重就多加杏仁，高烧太高了多加石膏，太高了一两都会用到。身烦躁的时候，病人就比较危险了，有病时病人是静的都很好治，越来越烦躁，就越不好治，越危险就越烦躁，比如病人失眠，每个小时都要醒来一次，结果吃了药，每分钟都要醒来，根本没有睡，更烦躁了，药就不对，病人很危险。

石膏一般四到五钱，杏仁一般二钱多到五钱都没关系。标准的黄金比例是，麻黄用六钱，石膏用四钱，杏仁用二钱，那么杏仁加石膏等于麻黄的六钱，这样子就不会伤到津液。当然临床上要看病人的症状作加减，如果病人高烧与烦躁明显的时候，我们石膏可以用到一两，如果咳嗽频繁或痰多，就多加杏仁。

> 有桂枝在里面，就会得汗。

如果喝完「大青龙汤」，汗出太多，药开太过了或运动流汗太多，用「温粉」擦擦。如何预防发汗太过，就是慢慢喝大青龙汤，喝第一碗的时候，可以让病人先喝两口，看看如果没有什么感觉，再继续喝两口，慢慢地把第一碗喝完，感觉到快要发汗，就不要再喝，然后保暖帮助发汗。

温粉：牡蛎、龙骨(马骨)、糯米，三味磨粉等量。

> 温粉，不要用痱子粉代替了。所以预防发表太多，还是慢慢喝，大青龙很强的，一碗先喝下去两口，没有感觉想出汗，再喝一口，依次慢慢来，感觉到发汗就停下来，赶紧把身体保暖，出一点点汗，可能第一碗都没喝完，剩下两碗就更不用喝了。大青龙好到什么程度呢？我用了很多，有病人说这辈子感冒都没好这么快，吃了第一碗药三个小时就好了。

临床上，气喘的病人，冬天喘夏天不喘，就是「小青龙汤」证，也就是寒喘：天气热才开始喘天气冷就不喘，就是「大青龙汤」证，表寒里热，里热想出去出不去，外面的热进不来，被寒束到了.就是热喘。

> 大青龙汤症，是会传染的，是时疫，就是老幼男女都得了同一个症。

大青龙汤是治疗疫病的药方，疫病就是气候不正常的情况下，例如春行冬令，所发生的流行传染病。现代的，只要是症状与大青龙汤证相同，就是用大青龙汤，因为中医是同证同治。如果是四季分明，节气交替正常的时候，就不会用到大青龙汤；只会用到麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等等。

> 大青龙，有桂枝、麻黄，一宣肺、开肺时，汗大量溢出以后，杏仁、石膏用寒凉的能够把津液补回来，等于是瞬间把肺中被感染的津液换掉，排出的流汗，流掉的津液再补回去，非常厉害。所以中医在辨证论治，不管你什么病，都是在肺里面一次给你通通换掉，没有哪个中药说，针对哪个病去杀它。就好像，我们清理房间，垃圾太多了，我管你什么类型的垃圾，通通给你丢出去。所以你本来没有肺炎，打个肺炎疫苗第二天就肺炎，你平常吃吃桂枝汤不就好了。

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### 核心辨证要点
- **主症**：发热恶寒、身疼痛、无汗烦躁（表寒里热）
- **关键鉴别**：
  - 麻黄汤证：无烦躁
  - 桂枝汤证：脉微弱汗出恶风（禁用大青龙）

### 方剂组成
| 药物   | 剂量        | 特殊处理       | 作用机理               |
|--------|-------------|----------------|------------------------|
| 麻黄   | 六两(18g)   | 先煮去沫       | 解表发汗               |
| 桂枝   | 二两(6g)    | 去皮           | 助阳达表               |
| 石膏   | 鸡子大(15g) | 碎             | 清肺热、防过汗         |
| 杏仁   | 50枚(9g)    | 去皮尖         | 润肺止咳               |
| 姜枣草 | 常规量      |                | 保胃生津               |

### 临床运用要点
1. **适用证候**：
   - 表寒里热实证（肺炎初期）
   - 疫病热喘（传染性呼吸道疾病）
   - 热性水肿（越婢汤变方）

2. **禁忌证候**：
   - 脉微弱汗出恶风（里虚寒证）
   - 表虚有汗者

3. **现代应用**：
   - 重型流感
   - 急性肺炎
   - 热性哮喘发作

### 使用注意
1. **煎服法**：
   - 先煮麻黄去上沫
   - 分次少量服用（防过汗）
   - 得汗即停后服

2. **过汗处理**：
   - 温粉扑身（牡蛎:龙骨:糯米=1:1:1）

3. **配伍精义**：
   - 麻黄+石膏：表里双解（发汗不伤津）
   - 桂枝+杏仁：宣降肺气
   - 姜枣草：保胃护津

### 类方鉴别
| 方剂         | 病机       | 特征症状       | 治疗侧重     |
|--------------|------------|----------------|--------------|
| **大青龙汤** | 表寒里热   | 无汗+烦躁      | 表里双解     |
| 麻黄汤       | 纯表寒     | 无汗无烦躁     | 解表发汗     |
| 麻杏甘石汤   | 肺热壅盛   | 有汗/口渴咳嗽  | 清肺降逆     |
| 小青龙汤     | 表寒里饮   | 咳喘痰白清稀   | 温化水饮     |

> **注**：本方为太阳伤寒重剂，当严格掌握"表寒里热"病机，中病即止


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