# 辨厥阴病脉证并治法：三七二


## 三七二：「伤寒」六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，「麻黄升麻汤」主之。

<!--more-->

> 从少阴证以后，就出了很多咽喉问题。所以阴证常常看到咽喉的问题。

> 肝病会吐血，胃癌也会吐血。胃寒了吐血出来，有吐血的病人则好治，不吐血反而不好治。即使是胃癌，里面辨证很多，不见得是同样的处方，临床上病人半夜吐血，金匮里有黄土汤。这个麻黄升麻汤，是对肝病吐血时使用的。

麻黄升麻汤专门治疗上热下寒，所以麻黄升麻汤是寒热并用的汤剂，而且是补泻寒热并用在一个方子里面。

> 一般来讲，治厥阴，都会寒热药并用在一起。

为什么张仲景设计这方子？就是担心病人进入厥阴的时候，被医生误下了。

误下了之后，如何去救他？伤寒六七日，大下后，如果是太阳伤寒表证的时候，被攻下会变成结胸或心下痞，不会有寸脉沉而迟的现象，这是直接进入厥阴了。

寸脉讲的是阳脉，所以阳脉很弱了，里面的阳气很弱了，手足厥逆，手脚冰冷，这时候下部脉不至，尺部的脉没有了，这时候咽喉不利，唾脓血，肝是藏血的脏，人的血进入肝以后、肝过滤血后、血再从肝的静脉出来到身上来，肝脏有血管直接到子宫、大肠、到下焦里来，下焦一寒掉后，下焦凝固了，血没有办法下来，血就往上冲逆了，一冲到喉咙，喉咙就肿起来，这是血逆行经脉，严重的话就会吐血，所以肝病到后来会吐血，就是肝血逆往上走，全身只有一条血管没有倒勾，就是肝脏到大肠的血管，就是没有办膜，所以肝病就是利用这管道把病毒排出去，泄利不止，就是肠胃都冷掉了，麻黄升麻汤主之。

有当看到病人，嘴巴吐血，肝血往上，舌苔有热，又下利清谷，脉又很弱，又寒又热，这时候用麻黄升麻汤，这方子是经方里面用药最多的。

如果是胃癌的病人半夜吐血的症状，则是用黄土汤加减来治疗。

升麻，顾名思义，升麻是向上的，升麻性向上，有升提的作用，所以如果病人有坠症，譬如脱肛、疝气，腹膜如果破了，小肠坠出来了，一般是开刀，但是开刀只有治标，这儿好了可能那儿又破了，这是因为腹膜没有力量了，张仲景在金匮里面立「蜘蛛散」，用住家屋檐下的蜘蛛，把蜘蛛在铁皮锅烤干，磨成粉，作散剂吞服，慢慢腹膜就长出来了，可是腹摸长出来之前，要先把肠子收回去，一节肠子漏在外面，到时候堵到了烂掉了，张仲景说少腹疼痛入腹，就是讲疝气，针灸的时候，左边腹痛扎右脚，右边腹痛扎左脚，肝经的「大敦」穴下针，一痛就收回去了，然后下肝经的母穴「曲泉」，因为只有肝经络过阴器，「大敦」一下，一痛就收回去了，然后「曲泉」一下，肠子就开始蠕动循环了。开疝气的药里面再加润肠的药，把大便通出来，譬如开当归四逆汤里面加升麻，因为脱肠所以加升麻，加过药后，临床上，如果小便不利、摄护腺肥大，就是真武汤加减，如果手脚冰冷用当归四逆汤作加减。

白朮是利三焦油网。

葳蕤专门治咽喉不利、喉咙痛、喉咙肿胀，麦门冬和麻子仁是相表里，麦门冬和天门冬都是润肺的，因为肝的血逆流上来的时候，血带来了很大的热度，就是炎，上焦会热起来了，舌苔会黄，这时候会吐血，靠天门冬润肺，葳蕤止血把热往下降，通利喉咙，因为下焦太寒了，所以有干姜等，药物是寒热并用，因为上焦太热了，所以用石膏。

> 葳蕤，又名玉竹。专门治疗咽喉不利，喉咙发炎。也可止血。

> [!TIP]**麻黄升麻汤方**
>
> 麻黄二两半去节 | 升麻一两一分 | 当归一两一分 | 知母 黄芩 葳蕤各十八铢 | 石膏碎绵里 白朮 干姜 芍药 桂枝 茯苓 甘草炙 天门冬去心 各六铢
>
> 右十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。

> 这里剂量单位不一样，同时有14味药太多了，让人怀疑不是张仲景的原方。

> 知母 黄芩 葳蕤各十八铢，一般来说是三钱。

> 小编：这里倪师就没有扩展了，仅说是肝病引起的吐血吐脓血才会用。

所以麻黄升麻汤是寒热错杂的处方，由此可见寒热的药可以同时并用。寒热药并用的时候一定要热药冷服，药冷了后再吃。

本方之主证：为表证无汗，兼咽喉溃烂而肠中虚寒下利者。

---

### **主症**  
- **上热证**：咽喉溃烂、唾脓血（肝血上逆，热毒壅喉）  
- **下寒证**：泄利不止、手足厥逆（脾肾阳衰，下焦虚寒）  
- **脉象**：寸脉沉迟（上焦阳弱）、下部脉不至（下焦阳绝）  
- **特殊病机**：误下后邪陷厥阴，**寒热格拒，气血逆乱**  

---

### **病机分析**  
1. **误下致厥阴坏证**  
   - 伤寒六七日，大下后 → **邪陷厥阴**，形成**上热下寒**格局。  
   - 不同于太阳误下（结胸/痞证），此证直中厥阴，**阴阳气不相顺接**。  

2. **上热：肝血上逆，热毒壅喉**  
   - 肝为血脏，下焦寒凝 → **肝血不能归经，逆冲咽喉** → 咽喉肿痛、唾脓血。  
   - 类比现代**门静脉高压致食管静脉曲张破裂**（但病机属寒热错杂）。  

3. **下寒：脾肾阳衰，固摄无权**  
   - 下利清谷、手足厥冷 → **真阳虚衰**。  
   - 下部脉不至 → **下焦阳气濒绝**。  

4. **脉证矛盾**  
   - 寸脉沉迟（上焦虚热） + 下部脉无（下焦虚寒） → **阴阳离决之兆**。  

---

### **治法与方药**  
**麻黄升麻汤（寒热并用，升降复常）**  
#### **组方思路**  
| 药组          | 作用                           | 对应病机               |  
|---------------|--------------------------------|------------------------|  
| **麻黄+升麻** | 宣透郁热，升提阳气            | 解上焦热毒，防阳下脱  |  
| **石膏+知母+黄芩+葳蕤** | 清上焦肺胃热，凉血止血 | 咽喉溃烂、唾脓血       |  
| **干姜+白术+茯苓+甘草** | 温中固下，止利          | 下焦虚寒泄利           |  
| **当归+芍药+天门冬** | 养血润燥，柔肝息风      | 肝血逆乱，阴虚燥热     |  
| **桂枝**      | 通阳化气，调和营卫            | 沟通上下寒热           |  

#### **煎服法关键**  
- **先煮麻黄**：去沫减其燥烈，专取宣透之性。  
- **冷服**：避免热药助上热，**“治上焦如羽，非轻不举”**。  

---

### **临床鉴别**  
| 方证          | 上热表现       | 下寒表现       | 病机重点           |  
|---------------|----------------|----------------|--------------------|  
| **麻黄升麻汤** | 咽喉溃烂、吐血 | 下利清谷、厥冷 | 肝血上逆，下焦阳衰 |  
| **乌梅丸**    | 消渴、烦躁     | 久利、肢冷     | 蛔厥，寒热错杂     |  
| **黄土汤**    | 呕血（暗红）   | 便血（柏油样） | 脾不统血（中焦虚寒） |  

---

### **现代应用**  
1. **肝病并发症**：  
   - 肝硬化伴**上消化道出血**（属寒热错杂者）。  
   - **门静脉高压性咽部充血**（非单纯实热）。  

2. **重症感染**：  
   - 脓毒血症见**高热咽溃+休克泄利**（寒热并见）。  

3. **禁忌提示**：  
   - 纯热证（如白虎汤证）或纯寒证（四逆汤证）**不可误用**！  

---

### **总结**  
1. **核心病机**：误下后**厥阴枢机不利**，形成**上热下寒、气血逆乱**的危重证。  
2. **用药特点**：  
   - 14味药**寒热补泻同方**，体现厥阴病“**两极调和**”治法。  
   - 重点在**麻黄升麻配伍**：一宣一升，重启阴阳气化。  
3. **临证要点**：  
   - 见**吐血+下利+厥冷**，需细辨寒热比例。  
   - 此方为“**难治**”证设，非厥阴常规方，**慎用**！  

> **附：倪海厦经验**  
> - 肝病吐血属寒热错杂可用，但**胃癌吐血**需用**黄土汤**（中焦虚寒为主）。  
> - 喉科急症（如扁桃体脓肿）见下利肢冷时，可参考此方思路。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-372/