# 辨厥阴病脉证并治法：三六七


## 三六七：手足厥寒，脉细欲绝者，「当归四逆汤」主之。若其人内有久寒者，宜「当归四逆加吴茱萸生姜汤」主之。

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> 用在很多很多地方。夏天一摸病人脉微细，我就说你冬天会生冻疮，病人说你说的真对，我每年冬天都生冻疮。因为手脚冰冷。

当归四逆汤是中医治疗冻疮的主方，处方还是桂枝汤的加减，手足厥寒，脉细欲绝者，实际上心脏极度的衰竭了，所以加护病房里面，靠维生机的病人都是当归四逆汤证，摸他的手脚都是冰冷的，心脏的血没有办法运行到四肢的末梢，四肢就缺氧，会坏死掉，这就是造成冻疮。

> 冻疮，脚在雪里太久，脚趾头烂掉了，血液循环不回来了，给西医搞，就截肢了。当归四逆汤，是绝对处方，而且是唯一处方。一吃下去，热力从身体一直透到脚趾头尖。糖尿病的病人，后期要截肢，也是当归四逆汤证。只要西医说这个人需要截肢，就要想到当归四逆汤。

除了冻疮外，紧急的时候也在用的桂枝和白芍等量，由于动脉和静脉两个相等长，血液就会加速，平常胖子开三钱，人都昏迷了靠维生机的时候用三两都不过份，因为身体里面完全没有功能，完全要靠药力。

桂枝和白芍一定等量，如果桂枝少白芍重，会造成血管爆裂，因为出去的力量不够，人已经极虚了，肠胃的功能不够了津液也不够了，怕里面的东西梗到，所以用通草，通草是很轻的润肠剂，连麻子仁对病人来说都太强了，可是不攻又不行，因为怕里面有脏的东西，所以用通草。

> 通草，可以通利一点肠胃里的宿便，怕有坏死的食物。所以吃药后，大便每天会多一两次。换句话说，已经有下利的人，就不用通草。有便秘，就多加一点通草，还有当归，除了补血还能润肠。

同时再加炙甘草，大枣，把津液都补回来，平常张仲景很少用补药，因为病人需要，病人在失血的状况下，所以用当归，把血补足，细辛壮里阳，让下焦的阳往上升，下面的阳往上走，整个人能循环起来。

> 炙甘草同时可以强心脏的力量。细辛是很热的药，下去可以把下焦的水化掉。

为什么不用生姜？生姜是散胃里面的水，病人有恶心呕吐的时候才会用生姜，现在要把水补回来，所以不用生姜。

> 不加生姜，就不会把肠胃里的寒水，散到四肢末梢去。一般救逆时用干姜。

> [!TIP]**当归四逆汤方**
>
> 当归三两 | 桂枝三两 | 芍药三两 | 细辛三两 | 大枣二十五个 | 甘草二两炙 | 通草二两
>
> 右七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

如果遇到病人很危险的时候，就照上面的剂量开，用两计，平常用钱计，晚上睡觉脚冰冷的，就是当归四逆汤证。

> 小编：睡觉时身冷是四逆汤。睡觉时脚冷，是当归四逆汤。

还有一个地方用当归四逆汤，就是疝气，疝气时可加上升麻来升提阳气。

> 疝气时，细辛可以化里寒，肠子下坠，用升麻升提阳气。

所以只有疝气和冻疮用到当归四逆汤，还有就是急救的时候用。

> 病人如果有当归四逆汤证，手脚冰冷，同时有化脓、脓疡的现象，有恶心呕吐，我们要把吴茱萸和生姜再加回去。

若其人内有久寒者，宜「当归四逆加吴茱萸生姜汤」主之。

这内有久寒，讲的是胃寒，在厥阴篇里面讲的，实际上是肝太寒了，引起的胃的功能不正常，所以用当归四逆加吴菜萸生姜汤主之、吴莱萸是最好止呕的圣剂，寒就是有水，所以加生姜把水排掉。

> 真正在用吴茱萸时，临床上我们看到肝病的人恶心呕吐，吴茱萸非常好用，吴茱萸生姜止呕，吴茱萸本身能够入肝。

> 临床上遇到胃下垂，当归四逆加吴茱萸生姜汤几乎一剂就去掉了，九碗水煮成三碗，第一碗喝下去就好掉一大半了。

> 病人肠胃里面很寒冷，就是一吃凉的肚子就难过，恶心，不消化，不是吐就是下利，一定要吃热的，胃口很不好，人瘦干干的，这都是肠胃的问题，里面是寒的，手脚的温度代表胃气的温度，所以手脚也是冰冷的。

> 如果一摸，手心手背都是冷的，有的人冷到手指头根，有的人冷到手掌根，都不一样，所以附子两钱、三钱、四钱、五钱到手腕，诸如此类。反过来，热到手背上了，热到手背指头根就是石膏四两，越往前越小，最少是一两，有时候也可能是黄芩黄连之类的。所以常常一摸病人的手就结束了。

> [!TIP]**当归四逆加吴茱萸生姜汤方**
> 
> 当归三两 | 桂枝三两 | 芍药三两 | 细辛三两 | 通草二两 | 甘草二两炙 | 大枣二十五枚 | 吴茱萸二升 | 生姜半斤
> 
> 右九味，以水六升。清酒六升，和煮取五升，去滓，分温五服。

> 临床上，对慢性的胃病也很好，吃东西恶心呕吐。

大部分妇人的带下，就是白带，都是阴寒的体质，这种状况就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。

> 女人说白带很多，脚是冰的，就可以用。

人的生殖系统，只有肝经络过。所以当归四逆加吴茱萸生姜汤把肝热起来，白带就去掉了，因此在妇科的时候会用到这方子。

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### 主治症状
- **当归四逆汤证**：
  - 手足厥寒，脉细欲绝
  - 冻疮（心脏衰竭导致四肢末梢缺氧坏死）
  - 糖尿病后期需截肢者
  - 疝气（可加升麻升提阳气）
  - 急救时使用（如靠维生机维持生命的患者）

- **当归四逆加吴茱萸生姜汤证**：
  - 内有久寒（胃寒/肝寒引起的胃功能异常）
  - 恶心呕吐
  - 胃下垂
  - 慢性胃病（吃凉食后不适、消化不良）
  - 妇人阴寒体质的白带过多

### 方剂组成与作用
#### 当归四逆汤
- **组成**：
  - 当归三两、桂枝三两、芍药三两（等量）
  - 细辛三两、大枣二十五枚、炙甘草二两、通草二两

- **配伍特点**：
  1. 桂枝与芍药等量：保持动静脉平衡，加速血液循环
  2. 通草：轻润肠剂，通利宿便而不伤正
  3. 细辛：壮里阳，化下焦寒水
  4. 不用生姜：避免散失津液

#### 当归四逆加吴茱萸生姜汤
- **组成**：
  - 原方加吴茱萸二升、生姜半斤
  - 煎煮时加清酒六升

- **配伍特点**：
  1. 吴茱萸：入肝止呕圣药
  2. 生姜：散胃中寒水
  3. 清酒：增强药力运行

### 临床应用要点
1. **剂量原则**：
   - 危急时可用"两"计（如三两）
   - 平常调理用"钱"计

2. **鉴别诊断**：
   - 睡觉时身冷→四逆汤证
   - 睡觉时脚冷→当归四逆汤证

3. **加减应用**：
   - 疝气：加升麻升提阳气
   - 化脓性感染伴呕吐：加吴茱萸生姜

4. **脉诊特征**：
   - 脉微细：预示冬季易发冻疮
   - 手脚温度可反映胃气状况

### 特殊提示
- 当归四逆汤是治疗冻疮的"绝对处方"和"唯一处方"
- 对需要截肢的糖尿病坏疽患者应优先考虑此方
- 胃下垂患者服用加味方后"一剂即见效"
- 妇科应用：肝经寒凝导致的白带过多

> [!NOTE]
> **关键病机**：  
> 当归四逆汤证本质是"心脏血运无力达四末"，当归四逆加吴茱萸生姜汤证则是"肝胃虚寒"

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