# 辨少阴病脉证并治法：三三一


## 三三一：「少阴病」，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，「通脉四逆汤」主之。

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> 少阴心肾会有问题，是因为太阴脾肺有问题，太阴的寒湿太盛，影响到心肾之间了，中焦都是寒湿，下利清谷，东西不消化，吃玉米就拉玉米，吃青菜就拉青菜。正常人应该里面是热的，外面是冷了，所以摸皮肤是冷的。人体正中心，心脏和小肠之间有个大动脉，热量从心脏传递到小肠。

> 里面寒湿越来越盛，里阳已经快绝了，往外走，会看到脸上赤色，两颧发红。

要内外通达就是用通脉四逆汤，下利清谷，吃进去的食物通通跑掉了，这时候里寒外热就是肠胃通通没有蠕动了，吃进去的食物直接流出来的，不是大出来的，阳虚的时候，肛门的口都收不了直接流出来的。

通脉四逆汤里重用炙甘草，再加生附，配合干姜在用，像通脉四逆汤、白通汤、桃花汤大部分都是用在伤寒、霍乱、瘟疫的时候，但有的时候是五苓散，要临症上辨症论治。

> 如果干姜减掉一半，就是一般的四逆汤。重用干姜，要温中，太冷了。

> 小编：四逆汤是附子一枚，约三钱。通脉，则要附子大者一枚，约五钱。

> 心脏通过和小肠之间的大动脉，移热到小肠。中焦寒湿很盛的时候，我们有一种病，动脉血管剥离，就是这个大动脉，噗，破掉了，西医要手术把大动脉拿掉，换个塑胶管。这里破掉，腹膜会包住，暂时不会有事。这种事是可以预测的，像你没事在一边下利，里寒外热。

> 中风有两种，一种是淤血块堵到了，一种是血管破裂了。淤血块跑回心脏堵到了，也是寒，淤血块从身体最远的脚指头边，脚冰冷，血开始结块，冷造成的血块结实，所以用炮附子，血块一热就化了。西医不懂寒热，用warfarin老鼠药来稀释血液防止结块。

> [!TIP]**通脉四逆汤方**
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> 甘草二两，炙 | 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 | 干姜三两
>
> 右三味，以水三升，煮取一升二合，取滓，分温再服，其脉即渐出者愈。非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。若咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

> 饭前吃。

> 葱白，色白辛辣入肺，可以通表里。九茎，九是阳数，你也不知道汉朝葱多大。

> 桔梗治疗喉咙痛，但最主要是化痰，喉咙有痰用桔梗。

> 利止，脉不出者，是虚证，桔梗治痰不补虚。利止代表病人回来了，但是身体是很虚的，脉不出，气脉不行。

以水三碗煮一碗，若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，有时候有，有时候又没有，如灯火之回焰也。

面赤色者加葱九茎，这时候通脉四逆汤加葱茎，因为上下相隔。

应急的时候，可以通脉四逆汤加白通汤。

腹中痛者，这代表肠里面的血停滞，这时候要靠白芍，白芍一下去把血带到肝里面，肝静脉的血再回到心脏再换血；

若咽痛者，去芍药，加桔梗一两，喉咙痛的加桔梗。

利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两，为什么最后加人参？如果病人的胃气能恢复，病人就还有救。

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### 证候特点
- **主证**：
  - 下利清谷（完谷不化）
  - 手足厥逆（四肢冰冷）
  - 脉微欲绝（阳气衰微）
  - 身反不恶寒（真寒假热）
  - 面色赤（戴阳证）

- **或然证**：
  - 腹痛（寒凝气滞）
  - 干呕（胃气上逆）
  - 咽痛（虚阳上浮）
  - 利止脉不出（阳气未复）

### 通脉四逆汤方
#### 基本组成
| 药物   | 剂量（汉制） | 现代参考用量 | 特殊要求           |
|--------|--------------|--------------|--------------------|
| 炙甘草 | 二两         | 6g           | 补中调和           |
| 生附子 | 大者一枚     | 15g          | 去皮破八片，布包煎 |
| 干姜   | 三两         | 9g           | 老姜切片           |

#### 煎服法
1. 水三升，煮取一升二合
2. 分两次温服（饭前服）
3. 预期反应：脉渐出者愈

### 病机与方义
- **核心病机**：阴盛格阳，阳气外越
- **组方特点**：
  - 生附子+干姜：破阴回阳
  - 重用炙甘草：缓附烈性，补中焦
  - 四逆汤变方：加倍干姜，用大附子

- **与四逆汤鉴别**：
  - 四逆汤：附子一枚（9g），干姜一两半（4.5g）
  - 通脉四逆汤：附子大者一枚（15g），干姜三两（9g）

### 加减运用
#### 1. 面赤色者
- 加：葱白九茎（通阳破格）

#### 2. 腹中痛者
- 去：葱白
- 加：芍药二两（6g）（活血缓急）

#### 3. 呕者
- 加：生姜二两（6g）（和胃降逆）

#### 4. 咽痛者
- 去：芍药
- 加：桔梗一两（3g）（利咽止痛）

#### 5. 利止脉不出者
- 去：桔梗
- 加：人参二两（6g）（大补元气）

### 临床应用
#### 辨证要点
- 舌脉：舌淡苔白滑，脉微欲绝
- 特殊指征：
  - 下利清谷
  - 身热反不恶寒
  - 面赤如妆

#### 现代应用
1. 休克前期（低血容量性）
2. 急性胃肠炎重度脱水
3. 心源性休克
4. 动脉血管病变（中医辨证属阴盛格阳者）

#### 预后判断
- 佳兆：脉渐出（阳气来复）
- 危候：脉暴出（回光返照）

### 重要提示
1. **使用注意**：
   - 认证必须准确（真寒假热）
   - 生附子需规范炮制
   - 煎煮时间要充分

2. **现代启示**：
   - 对血管栓塞性疾病（如中风）
   - 从"寒凝血瘀"角度论治
   - 与西药抗凝剂不同思路

> 按：通脉四逆汤为回阳救逆重剂，主治阴阳格拒之危候。仲景示人：治病当明辨真假，危证更需胆识兼备。此方加减法体现"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证精神。

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