# 辨少阴病脉证并治法：三三〇


## 三三〇：「少阴病」二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，「真武汤」主之。

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或，是副证，不一定看得到的现象。

主证是腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。

少阴病本来就是里寒很盛，水湿很盛，如果小便很正常出来的话，小便一定是白的，四肢很痛就是附子汤。

> 附子汤的人参去掉，换成生姜，就是真武汤。

现在小便不利了，已经是水堵在里面了，属于虚寒的积水，为什么腹痛，水通通堵在下焦，下焦肠子里面的水份太多，肠壁上的血液循环一定不好，所以肚子会痛，这时候用真武汤主之。

茯苓三钱，芍药三钱，生姜二片，白朮二钱，用白芍止腹痛，腹痛的原因是因为肠壁上的静脉血管的血，没有办法回流心脏，身上五脏六腑的血通通要回到肝，再从肝的静脉出来，这时候开白芍，白芍能让血很快地归肝。

> [!TIP]**真武汤方**
>
> 茯苓三两 | 芍药三两 | 生姜三两 | 白朮二两 | 附子一枚炮
>
> 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

> 附子汤的白术比茯苓多。真武汤就反过来了，主要是要把水利出来，去湿的药少，利水的药多。

> 腹痛靠白芍。但是这里也要靠炮附子。痛的时候，知道是里寒，里面有淤血，但是只有活血化瘀，没有去寒的药，痛不会去。所以我们有，芍药甘草附子汤。

> 真武汤证的水不排掉，人一动就会头昏。水盛，会头重脚轻的感觉。常常想头好像要摔倒撞到地面，就是很标准的真武汤证。

**真武汤方加减法**

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。

> 一般五味子用两钱或三钱，治咳非常的好，是寒的时候，里面有水气的时候。干姜温中，温胃，细辛是下焦寒湿，肚子，靠细辛升提阳气。

若小便利者，去茯苓。

若下利者，去芍药，加干姜二两。

> 芍药有活血化瘀，也有滋阴的效果，所以拉肚子不用。

若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

> 恶心，代表胃里有水。干姜只温中，不能去胃里的停水。之前有生姜了，这里要再加重，从三两加到半斤（半斤八两）。

张仲景常常在咳嗽的时候加细辛、五味子，加干姜，代表这是水饮的咳，水气往上冲的时候，所以加细辛、五味子，下来再遇到干姜，水气就去掉了。

如果小便很正常，茯苓就不用了。

张仲景在寒利的时候一定会用干姜，所以如果下利很重，加干姜。

呕吐的很厉害，代表水饮很重，胃里面有一定的水，过量的时候就会恶心，所以靠生姜，生姜能散胃里面的水，胃的蠕动不好的时候要靠干姜，所以生姜、干姜不一样。

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### 证候特点
- **主证**：
  - 腹痛（下焦水停）
  - 小便不利（水液代谢失常）
  - 四肢沉重疼痛（水湿浸渍）
  - 自下利（水湿下注）

- **或然证**：
  - 咳（水气上逆）
  - 小便利（阳虚失固）
  - 下利（水湿下迫）
  - 呕（水气犯胃）

### 真武汤方
#### 组成与剂量
| 药物   | 剂量（汉制） | 现代参考用量 | 主要功用               |
|--------|--------------|--------------|------------------------|
| 茯苓   | 三两         | 9g           | 利水渗湿，宁心安神     |
| 芍药   | 三两         | 9g           | 养血柔肝，缓急止痛     |
| 生姜   | 三两         | 9g           | 温胃散水，和胃止呕     |
| 白术   | 二两         | 6g           | 健脾燥湿               |
| 炮附子 | 一枚         | 6-9g         | 温肾助阳，化气行水     |

#### 煎服法
1. 水八升，煮取三升
2. 去滓，温服七合（约200ml）
3. 日三服

### 病机与方义
- **核心病机**：少阴阳虚，水气内停
- **组方特点**：
  - 附子+生姜：温阳化气
  - 茯苓+白术：健脾利湿
  - 芍药：利水而不伤阴，缓急止痛

- **与附子汤鉴别**：
  - 附子汤：人参补气，重在温补
  - 真武汤：茯苓利水，重在温化

### 加减运用
#### 1. 咳者
- 加：五味子半升（3-6g）、细辛一两（3g）、干姜一两（3g）
- 机理：温化寒饮，降逆止咳

#### 2. 小便利者
- 去：茯苓
- 机理：无需再利

#### 3. 下利甚者
- 去：芍药
- 加：干姜二两（6g）
- 机理：温中止利

#### 4. 呕者
- 去：附子
- 加：生姜至半斤（24g）
- 机理：和胃止呕

### 临床应用
#### 辨证要点
- 舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉弱
- 特殊指征：头重脚轻感（水气上冲）

#### 现代应用
1. 慢性心力衰竭
2. 肾病水肿
3. 梅尼埃病（眩晕）
4. 慢性支气管炎（水饮型）
5. 功能性腹泻

#### 使用注意
- 炮附子需先煎
- 芍药多用白芍
- 生姜不可用干姜替代

> 按：真武汤为温阳利水之代表方，凡阳虚水停之证皆可化裁使用。临证需把握"阳虚水停"之病机本质，不必悉具所有症状。仲景加减法示人：用药当随证变化，不可执方治病。

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