# 辨太阳病脉证并治法上：三二


## 三二：「伤寒」，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，反与「桂枝汤」以攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，脚挛急，作「甘草干姜汤」与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作「芍药甘草汤」与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与「调胃承气汤」。

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伤寒，脉浮起来，代表病在表，自己会流汗，就是太阳中风的现象，如果小便数，心烦，微恶寒，照说流汗流多了，小便应该不多，只是中风证，不会有心烦，但是现在心烦，微恶寒，反与「桂枝汤」以攻其表，此误也。

此条在说给病人桂枝汤时要小心，病人里面已经阴虚了，汗流出去，小便又流出去，津液一直在丧失掉，代表里虚已经很甚了，怎么知道里虚很甚，第一心烦，第二恶寒，体能一直在丧失，体温跟着在下降，病人会感觉到稍微怕冷，就好像失血一样，血水同源。实际上这个冷是里虚引起的，所以这微恶寒，病人感觉从里面冷出来的，这时候再用桂枝汤攻表，再发汗，津液会伤得更多，病人会更虚，如果这样，得之便厥，病人手脚冰冷，所以如果给病人喝桂枝汤，会手脚冰冷的，原来这病人本来就是阴虚的人，就是津液原本就不够的人桂枝汤一发表，津液更不够了，所以得之便厥，咽中干，津液都没了，当然咽中干了，烦躁，胸阳也没了，吐逆，胃里面的津液都没了，会有反胃的现象，谵语，脚急，这时候知道里阳不够了，就以「甘草干姜汤」与之。

「甘草干姜汤」，就是误饮桂枝汤的时候，救急的处方，甘草、干姜这两味药专门是健脾阳的，马上让脾脏恢复功能，脾脏的阴虚掉了，阴就是脏，虚掉就是没有力了，无津液，功能衰退，所以就是脾脏蠕动变缓，因为脾主四肢，这时候会手脚冰冷。

> 干姜是非常温热的，可以强肺阳，炙甘草可以强心阳，当加重炙甘草的剂量，一直加加加五钱、六钱、一两上的时候，当你越重心脏的力量越强。

> 这里的干姜，在本草中说过，是埋在土里很老甚至三年才收的老姜，或者就是长老的老姜，很辣的那种切片晒干，不要用成鲜姜嫩姜了，菜市场尽量能买到最老的。

> 强心，又强肺，在黄帝内经课程中讲过，治肝脏，泻南补北，泻心补肾一样。此时脾脏功能会强起来。

肠的津液不足，利用炙甘草，甘草被蜂蜜炙过以后，就变成厚味带着苦味，除了会把肠的津液补足以外，也能够入心，甘草、干姜这两味药非常的阳性，干姜和生姜是一样的东西，生姜的水去掉后就是干姜了，甘草、于姜的比例是二比一，平常干姜开二钱就已经很重了，严重的时候，用到四五钱都可以，干姜很热是温中的药，可以强化肺阳，炙甘草用两倍，是为了把肠的津液补足，炙甘草的蜂蜜的黏液，会把津液补足，肺就不会那么燥热，因此这两味药可以强心、强肺、健脾阳。若厥愈，足温者足温而己，并不代表脚的功能回来，所以脚还会有挛急，这是因为桂枝汤津液发太多了，人的肌肉、筋都是要靠津液来供养的，「甘草干姜汤」恢复脾阳，热就会传到肌肉上，可是津液还下足，所以肌肉还有挛急的现象，有点抽筋的现象，脚没办法踩在地上，这时候用「芍药甘草汤」，当然这甘草也是用炙甘草。

> 正常人，头面额头是冷的，手脚心是热的，这是常态，自己也可以试试自己是不是在常态。额头是热的，手脚是冷的，就是非常态。用了「甘草干姜汤」手脚热了，只补了阳，这时候血脉肌肉里的阴还是不够，用「芍药甘草汤」补足津液，很多病人脚会抽筋、回收，里寒很盛时，都可用芍药甘草汤。

> 倪师此处说了，有的药用上一两，效果就来了，处方是对的，剂量上用的不够，还是没有效果。让脚的血液循环回来，要重用白芍。女孩子，太太们，如果觉得脚上静脉不太好看，回家可以多吃吃芍药甘草汤，不能用粉剂，效果不好。

平常用的时候，炙甘草用二两，芍药用一两，此「芍药甘草汤」又名「去杖汤」，为什么？老太太拄着拐杖走，喝了「芍药甘草汤」拐杖就丢了，马上会走路了，为什么？因为芍药可以让阴，就是静脉的血流回心脏的速度很快，炙甘草可以健心阳，因为炙甘草让脾旺起来，土生金就是进入肺，所以炙甘草可以壮胸阳，让心肺功能加强，如果有静脉瘤，可以大剂的吃，如果吃药后有头晕现象，是瞑眩反应，表示药很对症，效果会很好，很严重的用二两都可以，用汤剂比较好。

药行有白芍赤芍两种，严格讲两种的功能差不多，大多开白芍来用。

> 西医说，脚的静脉里会有淤血块堵到，很容易回流到心脏，造成心脏病，就叫病人吃阿司匹林，吃老鼠药稀释血块。

> 中医不需要用仪器检测里面是不是有淤血，只用寒热辨证，双脚离心脏最远，但是心脏有问题，初症的时候，双脚就变冷了。脚是冷的，静脉里一定有淤血，好似脚中的河流在冬天结冰了，液体变固体。

> 西医在治疗感冒时，吃抗生素，吃下就伤到心脏，心脏的热就无法到脚上了，脚变冷。吃阿司匹林，吃老鼠药也是越吃脚越冷。

双脚离心脏最远，如果脚是冰冷的，就是制造血管中瘀血块的主因，因此我们看脚是热的，心血管中瘀血块就会被化掉。用芍药甘草汤可以让脚热起来，也就是可以去除心血管中的瘀血块，加上附子更好，已经靠热药就把瘀血去掉了，不一定都靠活血化瘀的药。

> 只有手脚末端冷，就算有淤血，大部分到了小腿也融化了。到了四逆阶段，大腿之上的血管很大，淤血块回头速度很快，直冲上心脏。

如果只有手脚末端冷，那么瘀血块不会制造得很快，所以有人手脚冰冷了很久，也还没有发心脏病；如果到了四逆的情形，也就是治到手肘、膝盖，那么瘀血块就制造得很快，就会造成心脏病。

我们也可以由手脚冷的情况，来判断病情的进步与否。如果每个人都晓得这种判断的准则，就可以预防心脏病的发生；靠西医的仪器是没有用的，等到仪器检查出来，病人已经死在仪器上面。

如果当初开「桂枝汤加附子」就没有此后遗症，没注意到而造成，因为病人脉浮，自汗出，小便数，心烦：病人阳虚的时候，自汗很多，明明是桂枝汤证，这时候应开桂枝汤加附子，有阳虚时应固表让津液不发掉。因为津液不够，大便就干在里面，通常食物停在胃和十二指肠的地方，食物磨碎后，本来要顺着津液下去，可是津液被桂枝汤发掉了，结果就和胃壁缠在一起了胃壁没有黏液，当胃里面的水没了，臭气就往上跑，顺着血液跑到脑里，谵语，就是胡说八道遇到这种情形，就给他吃「调胃承气汤」。

> 开错药了，乱发表，让胃里津液缺失，刚好有饭在肚子，堵在了十二指肠。

为什么叫「调胃承气汤」，胃把它当成肠，「调胃承气汤」就是可以把小肠最上面的食物清出来，病人胸满谵语的时候，压病人胃的下方肚脐的上方，大约是「下脘」「建里」的地方顶在这，压会痛，就是实，就可以攻，这时候给他一点「调胃承气汤」就好了。

> 少与，「调胃承气汤」，此时不要开多了，少一点把胃下那一段清理了就好。

大黄在中药里是属于通便剂，是「去实」用的，芒硝，性味咸而苦寒，是「攻坚」用的，如果光用大黄，会硬把它拉出来，病人会很难过，会里急后重，排得胃很难过，因为胃里面没有津液，胃会痛，所以先加些甘草下去和解，因为甘草解毒，把坏的排掉，好的留下，然后用大黄消导下来，食物有硬块的，用芒硝打散掉，所以芒硝生用，芒硝放在碗里，煮完后，汤冲下去，这样最强，如果要稍微缓些，把芒硝倒到汤剂里，和一和马上关火，如果没甘草，只有大黄芒硝，一吃下去，速度太快，药还没吃完，已经要跑厕所了，所以用甘草让它慢一点。大小承气汤没有用甘草，就是取它的快速。

临床上看到皮肤红疹，舌苔黄黄的，大便不是很好，但是还有大便，摸胃下，会痛，就是食物堵在中焦，食物产生的浊气上到肺，肺主皮毛，所以皮肤发斑，所以误食桂枝汤的时候，第一个救逆的方子就是「甘草干姜汤」，第二就是「芍药甘草汤」第三个是调整胃气的，就是「调胃承气汤」，调胃的意思就是把中焦清理干净，让上下可以调和，让病人重新再吃新的食物，再去治疗。

仲景立法，凡表证兼有里证之虚寒者，必先温其里而后攻表，就是如果有表证兼有里面虚寒的人，一定要先温里再攻表，如果里证是实的，就可以先攻表再攻里，如果里证是虚的，先把里寒温起来，再去解表，如果病人身体素虚，体力津液不足的时候，不能用桂枝汤发表，因为津液不够，这时候先把里阳壮起来，再去解表，像炮附子就是壮里阳的药。

温里阳的「四逆汤」，攻表的「桂枝汤」，表里两治的「桂枝汤加附子」。

阴虚还有很多望诊可以看，譬如，舌头伸出来，肥肥厚厚的，舌头越肥越厚，身体就越虚。虚到命危时，舌头会像气泡一样，遇到这种现象时，不要马上开「桂枝汤」。

> [!TIP]甘草干姜汤方
>
> 甘草四两炙 | 干姜二两炮
>
> 右二味，咬咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

干姜就是生姜炒干，或生姜晒干后再炒过，炙甘草在这里可以壮胸阳，胸阳包括肺和心脏都能壮起来，肺的功能一恢复，就能将津液运到四肢，「甘草干姜汤」也是吐血的神剂，大量吐出血的时候，就开阳药，就是很热的药，就是「甘草干姜汤」，「甘草干姜汤」又名「二神汤」，中医的观念脾胃的功能一恢复，血会回到经络里面来，现在外面的医生，以为吐血是热，开寒凉的药，犀角、生地、菊花下去，病人吐得更厉害，胃穿孔、胃溃疡、会胃吐血的，都是胃家素有寒证的，所以用热药，就是「甘草干姜汤」。

【直指方】曰：「甘草干姜汤」治男女诸虚出血，胃寒不能行气归元，无力收约其血。

> [!TIP]芍药甘草汤方
>
> 白芍药四两 | 甘草四两炙
>
> 右二味，咬咀，以水三升，微火煮取一升半，去滓，分温再服之。

又名「去杖汤」治脚弱无力。行步艰难，「芍药甘草汤」可以止腹痛，痛代表有东西堵到例：妇科的瘀血，还有肠子的表面有很多微血管，肠子的蠕动能源来自血，如果肠子上的血堵塞到了，这时候，肠子会套叠在一起，血液循环不好，病人会觉得绞痛。白芍破血，活血的力量很强。

【古今医统】曰：「芍药甘草汤」治小儿热腹痛，小便不通，及痘，疹之腹痛。所以小孩没事会肚子痛的，可用芍药甘草汤。

> 女子生完小孩，很多都有静脉瘤，西医说是正常，没有药可以治，可多吃芍药甘草汤，剂量加重。有个太太，刚开始白芍炙甘草各八钱，吃下去一个礼拜没有感觉，再来就一两，当天吃了药会头昏，第二天脚的静脉就消掉了九成，原来静脉很粗的，像手指头粗。十几年没法穿裙子，太难看了，第二天马上换裙子。

> 中医里面讲，药不瞑眩，厥疾弗瘳，就是吃药不瞑眩，病不会好，在用经方，常常会瞑眩，是对症了都会头昏，剂量抓的很准，高手。

> [!TIP]调胃承气汤方
>
> 大黄四两去皮，清酒洗 | 甘草二两炙 | 芒硝半斤
>
> 右三味， 以水三升， 煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

大黄和炙甘草的比例是二比一，炙甘草不可以用太重，如果用太重，大黄和芒硝会停在肠胃里面不走，因为炙甘草把它固住了。

> 现在你不要开芒硝半斤，药房会吓死的，一般来说，炙甘草两钱，大黄四钱，芒硝两钱。

> 大黄要用酒洗，本草中刚开始就讲了，只要用酒制过，都取其升提功能。生大黄，吃下去就拉肚子，药效一下就到大肠了，然后排掉了。为了让药清在胃下面的十二指肠，而不会清到小肠、大肠，所以酒洗。

> 芒硝一般都是生用。在汤药还在煮的时候，把芒硝倒进去，然后马上关火。或者，是把汤药倒入碗中，再倒入芒硝，这是取其迅捷。这里是用第一种，不要太迅捷了。

> 大便很干很硬的时候，芒硝是用来攻坚的，只用大黄下去清不出来，太干硬了，大便有时有拳头那么大，肛门很小排不出很痛，很想上厕所却排不出，坐在马桶上一天。芒硝就是把这种大便给打碎。小承气汤相比大承气，就是没有芒硝。

芒硝是破瘀的，先把大黄和炙甘草煮过，再放芒硝，更上火微煮令沸，放在火上面滚一下就好了，芒硝化了就好，如果要药再强一点。芒硝开少些，用冲服的。芒硝在市面上买的时候、像盐巴。

上牙是手阳明大肠经，下牙是足阳明胃经，所以上下牙都是阳明证，阳明讲的是消化系统，所以消化系统堵到的话，牙齿开始牙周病，牙龈红肿烂掉，如果牙龈红肿烂掉就是肠胃太热了，有大便，只是没有大小承气汤证，有调胃承气汤证，所以用调胃承气汤把上面的东西轻轻的清出来，一清出来就是消炎，所以大黄是消炎的药，芒硝是攻坚的药。大黄用酒洗，使其具有升提之性，就不会攻下得太快，把小肠大肠的东西都清光了就不好。

【活人书】曰：大抵发斑不可用表药，表虚里实者，若发汗开泄，则更斑烂，宜用调胃承气汤下之。

【证治准绳】曰：「破棺丹」治疗疮之气入腹而危者。有时候肠胃化脓了，梗在十二指肠的地方，调胃承气汤下去可解。

【玉机微义】曰：「调胃丸」止齿痛，血出不止，用调胃承气汤为末，作蜜丸服之。

【类聚方广义】本方条曰：痘疮，麻疹，瘫疽，疔毒，内攻冲心而大热谵语，躁烦闷乱，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便绿色者宜此方。为什么大便绿色的，因为人身上的胆汁是绿色的，有时候小孩受到惊吓，肠胃就冻结住了，小肠不会蠕动，所以胆汁就往外流，这时候就用「调胃承气汤」。

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### 误治变证分析
#### 初始症状
- 脉浮自汗（表证）
- 小便频数（里虚）
- 心烦微恶寒（阳虚）

#### 误用桂枝汤后变证
1. **阳虚证**：
   - 四肢厥冷
   - 咽干烦躁
   - 呕吐呃逆

2. **阴虚证**：
   - 脚挛急
   - 谵语（胃实）

### 救逆三步骤

#### 第一步：甘草干姜汤（复阳）
- **组成**：
  - 炙甘草四两（补心脾）
  - 干姜二两（温肺脾）

- **作用机理**：
  - 2:1比例建立脾阳
  - 炙甘草蜜制补津液
  - 干姜温中回阳

- **现代剂量**：
  - 炙甘草12g 干姜6g

#### 第二步：芍药甘草汤（滋阴）
- **组成**：
  - 芍药四两（养阴血）
  - 炙甘草四两（和中）

- **特殊功效**：
  - 去杖汤（治脚挛急）
  - 静脉曲张基础方
  - 1:1比例调和阴阳

- **使用要点**：
  - 白芍为主
  - 汤剂效果＞粉剂
  - 重症可加附子

#### 第三步：调胃承气汤（和胃）
- **组成**：
  - 大黄四两（去实）
  - 芒硝半升（攻坚）
  - 炙甘草二两（缓急）

- **应用指征**：
  - 胃脘压痛
  - 谵语便秘
  - 舌苔黄厚

### 关键鉴别

| 证型       | 主要表现           | 对应方剂         |
|------------|--------------------|------------------|
| 阳虚证     | 厥冷吐逆           | 甘草干姜汤       |
| 阴虚证     | 脚挛急             | 芍药甘草汤       |
| 胃实证     | 谵语便秘           | 调胃承气汤       |

### 临床启示
1. **阳虚体质禁用汗法**：
   - 舌胖大厚腻者慎汗
   - 小便数者先温里

2. **预防性用药**：
   - 表证兼阳虚应加附子

3. **诊断要点**：
   - 脚温检测心血管健康
   - 胃下压痛判断食积

-  **仲景心法**：  
   - 表里同病时，里虚先温里，里实可先解表


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