# 辨少阴病脉证并治法：三一五


## 三一五：「少阴病」，始得之，反发热，脉沉者，「麻黄附子细辛汤」主之。

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少阴病，始得之，刚开始得到少阴病的时候，反发热，代表病人有表证。

少阴病应该是里寒，病人的病情会进入少阴，一定是太阳、少阳、阳明还没好，进入太阴没好，才会进入少阴，所以在刚开始起证的时候，第一里寒很盛，就是下焦脉很细。

张仲景会加附子，附子专门是温肾壮心阳的，所以心脏的力量不够，肾阳不足都是靠炮附子，少阴病有心和肾的问题，所以附子一下去，心脏马上壮起来，附子性烈，跑的很快，怕附子跑太快，就规定附子跑的方向，所以用细辛，细辛性上升，细辛长的就一根长长的，没有叶子，它是往上走的，附子一遇到细辛的时候，阳就往上冲，让里寒去掉，里面就热起来了。

炮附也固表，像桂枝附子汤，汗发太过的时候病人表虚掉了，桂枝汤加附子进去固表，附子会走表。如果希望附子停在中间，因为里寒很盛要附子不要离开，细辛一下去，里面就热起来，就不会散到表面上，如果光附子下去，摸到皮肤烫的，里面还是寒的，所以选用细辛。

麻黄是发汗的药，实际上，麻黄还有一个功能，就是利尿，有的人吃小青龙汤的时候，没发汗，反从尿解掉了，这是体质的关系，有的人皮毛比较扎实，小青龙汤、麻黄汤下去都没流汗，所以有时候，用麻黄不会得汗，会得小便，在这里用麻黄，小便会小出来很多，里寒很盛，这寒要去，用小便解，走小便排掉，如果是表，滤过性病毒在皮肤表面上的时候，汗一流就去掉了，这样距离最近。如果在身体里面呢？滤过性病毒在脏里面，还用发表的方法，就不行了，虽然有很多利尿剂，问题是这些利尿剂没有阳性，不是阳药，猪苓、茯苓不是阳药、三黄泻心汤，大黄去实，真正去热是靠黄连、黄芩，所以去寒要靠热药，麻黄是很热的药，用这三味热药，麻黄附子细辛汤一下去，病人小便出来，因为这时候要把滤过性病毒排出体外，唯小便最近。

细辛遇到附子是温中，麻黄遇到附子，性就不会走表，它往下面走，如果病人是热且实会开给病人去热及去实的药，承气汤就是这样来的，如果是少阴证的时候，是寒实，同样是有大便堵在里面，承气汤的热实是津液丧失，干掉了，寒实，是肠子没有蠕动，大便淤积在里面，就要靠附子细辛去让它蠕动，所以变成大黄附子细辛汤，大黄是去实的。

> [!TIP]**麻黄附子细辛汤方**
>
> 麻黄二两去筛 | 细辛二两 | 附子一枚，炮，去皮，破八片
>
> 右三味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

> 麻黄两钱，细辛两钱，炮附子三钱。

> 最主要可以利小便。当你心肾中间是寒湿的时候，炮附子加细辛。细辛可以用到很重，都不会中毒的，可以去下焦积水，小肠里面的，很多地方都会用到，比如当归四逆汤、麻黄附子细辛汤。去积水跟茯苓、泽泻、猪苓都不一样，这些只是利水，细辛比较热，可以化寒水。病人有寒咳、水咳的时候，也会用到。

> 麻黄能够发阳气，所以也可以利水，麻黄、附子、细辛一起用，这个药就不会走表，也不会发汗，会跑到身体正中间，是阳的中央的部位，少阴证本来就是里阳不足嘛，里面寒湿的，阳往外走，这就可以去掉里面的寒湿。

> 炮附子是有固阳的功能，就是阳要失掉，要固住。所以三味药下去，可以小便解。好像里面千万年的冰块不化掉，药一下去后，就开始小便不断排出，次数多，量很大。吃药吃到脉浮起来，小便正常就好了。如果吃了不断小便，吐出白的，一周了还在排小便，代表里面寒还在，继续吃。

> 这个方子是，脉沉细，但欲寐的主力方子，去中焦寒湿。如果是关节上的寒湿，就没用了，炮附子去寒，桂枝去风，白术去湿。

> 小编：细辛是升阳，升里阳的，里阳下陷的时候，寒在里面，就是阳升不上来，肾脏下焦的阳应该要往上升，上焦的阳要往下降，才能够交会起来。也就是炮附子增强的心阳、肾阳，可以被细辛发出来，然后麻黄发的肺阳，可以下来，这一上一下，相互补位，循环就有了。如果不加细辛，发的肺阳下去只有很小一部分，因为下面的阳站住位置了，所以补不进去，只能走表。

> [!TIP]**大黄附子细辛汤方**
>
> 大黄 | 细辛 | 附子

一般处方的时候，麻黄细辛等量，譬如二钱，附子是加重的，三钱或四钱，因为附子要配合细辛，又要配合麻黄，一药双用，如果附子和细辛等量，附子配细辛，麻黄吃下去，照样没有小便，把附子加重，一部分配合麻黄，一部分配合细辛大黄也是一样的功能，因为要通大便，所以把麻黄换大黄，舌苔白的，跳脉一息二下，代表蠕动很慢，这就是寒实。

> 寒实在大肠。大肠不蠕动，屁也没有，便秘七八天十天，也不难受，小便淡白。吃药吃到小便变淡黄，手脚温热，再停药。

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### 核心辨证要点
1. **特殊证候**：
   - 反发热（表证未解）
   - 脉沉（里阳不足）
   - 但欲寐（少阴本证）

2. **病机特点**：
   - 太阳少阴两感证
   - 表寒未解，里阳已虚

### 方药解析：麻黄附子细辛汤
| **药物** | **用量** | **作用特点** | **配伍意义** |
|----------|----------|--------------|--------------|
| 麻黄 | 二两 | 发越阳气，宣通表里 | 开鬼门（发汗），洁净府（利水） |
| 附子 | 一枚 | 温补肾阳，强心固表 | 壮命门之火，固将脱之阳 |
| 细辛 | 二两 | 启肾阳，通心气 | 引阳气自下而上，化寒饮 |

### 治疗机制图解
1. **药物协同作用**：
   ```
   麻黄（外透） → 开表逐邪
   ↑↓
   附子（内温） → 振奋阳气
   ↑
   细辛（中介） → 沟通表里
   ```

2. **病理转归路径**：
   - 最佳转归：小便通利（寒湿从下而解）
   - 次佳转归：微汗出（邪从表解）

### 临床运用要点
1. **适应证候**：
   - 脉沉细而反发热
   - 阳虚外感
   - 寒性咳喘（水寒射肺）

2. **禁忌证候**：
   - 纯热证
   - 阴虚火旺
   - 气血两燔

### 变方应用：大黄附子细辛汤
| **对比项** | 麻黄附子细辛汤 | 大黄附子细辛汤 |
|------------|----------------|----------------|
| **主证** | 表里同病 | 寒实内结 |
| **目标** | 解表温里 | 温下寒积 |
| **指征** | 发热脉沉 | 便秘苔白 |
| **转归** | 小便增多 | 大便通利 |

### 现代临床应用
1. **适用病症**：
   - 病毒性心肌炎初期
   - 病态窦房结综合征
   - 慢性肾炎急性发作

2. **用药警示**：
   - 附子需先煎1小时以上
   - 细辛用量宜循序渐进
   - 服药后需监测心率血压

> **临证心法**：
> 1. "脉沉+发热"是运用本方关键指征
> 2. 服药后当以"脉起、寐安、小便调"为效验标准
> 3. 细辛用量可随证递增（最大可用至15g）
> 4. 寒实便秘需以"手足温、小便转黄"为停药指征

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