# 辨阳明病脉证并治法：二七一


## 二七一：「阳明少阳合病」，必下利；其脉不负者，顺也；负者，失也；互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜「大承气汤」。

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如果单纯的阳明少阳合病是大柴胡汤，太阳少阳合病是小柴胡汤。阳明病的时候脉一定大，少阳病的时候脉一定是弦。

为什么必下利，病进入少阳的时候是胆，病随胆汁分泌出来，进入阳明腑病的时候，等于肠子发炎，如果单纯阳明热没有少阳证，热到最后就变成燥屎，津液就没了，所以有胆汁在里面的时候，因为胆汁会帮助消化，所以胆汁因病而分泌太多，就一直在下利，下利的时候会看到青黄相间的浊物。

何谓「克」，脉完全弦的时候，就是木盛，木会克到土，少阳脉大于阳明，就叫作「克」何谓「贼」，如果脉大，阳明脉盛，土会反侮辱到少阳，反侮就叫做「贼」。

其脉不负者，顺也；负者，失也，阳明少阳合病应该是脉弦又大，这是正常的，有的时候脉很弦而不大，有的时候脉很大又一点点弦，都是不正常；阳明少阳合病的时候，只须大柴胡汤就可去掉了。确定没有少阳证，只有阳明证的时候，才会用承气汤。

> 临床上也遇到过，阳明少阳并病，有下利，脉又是燥实的，肚子硬拒按，胸胁又苦满，这时候我们开柴胡、承气，混在一起，大柴胡汤里就有枳实、芍药、大黄了，如果我们再加个厚朴，把里面的炙甘草拿掉，就是大承气汤。

脉滑而数者，摸到病人滑脉代表有实，数脉代表有热，滑脉就像摸拉动中的绳子一样，实就是有东西，所以病人如果身上有长东西，摸到的脉就是滑的，弦脉的滑，代表长在淋巴系统里面，像腋下或腮下或甲状腺或胸，如果脉大而且滑，就是肠子里面堵到了。

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### 病机与主证
1. **合病特点**
   - 阳明少阳同病（胆热犯肠）
   - 必见下利（胆汁分泌异常）
   - 下利物青黄相兼（胆汁与肠浊并下）

2. **脉象辨证**
   | **脉象** | **病机** | **预后** |
   |----------|----------|----------|
   | 弦大相兼 | 阴阳平衡 | 顺证 |
   | 弦盛于大 | 木克土（负） | 逆证 |
   | 大盛于弦 | 土侮木（贼） | 逆证 |
   | 滑数有力 | 宿食内结 | 可下 |

### 治疗规范
1. **常规治法**
   - **典型合病**：大柴胡汤（和解通下）
   - **变证处理**：
     - 胸胁苦满+腹硬痛：大柴胡汤去甘草加厚朴
     - 纯阳明宿食：大承气汤

2. **大承气汤指征**
   - 脉滑数（宿食内结）
   - 腹硬拒按（燥屎已成）
   - 无少阳主证（无往来寒热等）

### 鉴别诊断
| **证型** | 下利特点 | 脉象 | 腹诊 | 治法 |
|----------|----------|------|------|------|
| **纯阳明** | 热结旁流 | 洪滑 | 脐周硬痛 | 大承气汤 |
| **纯少阳** | 胆汁下利 | 弦细 | 胸胁苦满 | 小柴胡汤 |
| **合病** | 青黄浊利 | 弦大 | 胸满腹痛 | 大柴胡汤 |

### 仲景心法
> "脉滑而数者，有宿食也，当下之"
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> 本条启示：
> 1. 合病下利需分寒热虚实
> 2. 脉象是判断病势顺逆的关键
> 3. 少阳证罢方可专攻阳明

注：临床遇合病证，当首辨少阳证是否仍在。若少阳证未罢，纵见宿食亦当慎用承气，宜用大柴胡汤双解为妥。

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