# 辨阳明病脉证并治法：二五九


## 二五九：「太阳病」，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不渴，但心下痞者，此以医下故也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属「阳明」也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之，但以法救之。小便不利而渴者，宜「五苓散」。

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太阳病，寸缓，关浮，尺弱，寸关是脾胃的脉，固表的能力就是靠脾脏，关浮就代表病在表。

> 张仲景的观念是，寸是阳脉，尺是阴脉，关是阴阳交会的地方。

其人发热汗出，复恶寒，有恶寒就不是阳明证。

不渴，但心下痞者，病人不渴，但是胃很难过，此以医下故也，这是医生攻下了，应该要解表、结果医生攻下了。

> 我们有五个泻心汤，可以弥补误下。

一般来说如果没有伤寒证的时候，病人汗出而渴，流汗流很多又渴就是五苓散证。

如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，如果这病人恶寒的现象完全没有了，全进入热的症状，就转阳明了，本来进来的寒，由表一直通到现在半表半里，进入肠胃了，转化成热了，整个燥热起来了。

小便数者，大便必硬，转阳明证了，就知道津液不足了，小便又多，下焦的津液不足了，大便会干掉，不更衣十日，无所苦也，十天不大便都不会难过，由此可知是属于寒实便秘，若是热实便秘，十几天下来早就发狂谵语了。

> 一个人十天不大便，也不难受，没感觉，是寒实，不是阳明证，阳明证是热实。热实便秘，小便深黄。寒实便秘，小便淡白。

渴欲饮水；少少与之；但以法救之，像前面讲的心下痞不恶寒就开泻心汤，小便不利而渴者五苓散，像五苓散证的病人，大部分会看到水肿，渴的原因就是肠胃的水发到皮肤表面上，但是力量不够，没有办法回头，里面的水没了，外面的水又出不了汗，汗出来一点但又不多，舌头下没有津液可以生出来，所以会渴，因此五苓散有用到桂枝。

这「五苓散」条辨应该放在太阳篇末来讲。

> 五苓散，是表水排不出来，利水利小便出来，一般是热症。一般用在解疫病，瘟疫，还不知道要解表，还是攻里，就带上五苓散，可以排毒。五苓散不但可以排小便，还可以把津液救回来。

> 猪苓汤，为了肾结石开的。如果结石跑到膀胱，堵在尿道口，小便不利又带血，之前的桃核承气汤，急性的尿道堵塞会用到，不会用猪苓汤。

> 肾结石，西医会用显影剂，然后再超声波打碎石头。有的人用显影剂，两周就死了，没办法代谢，我救都救不回来。

> 西医说X光有三个亮亮的，就说这个人有三个肾结石，不对。你在客厅看到蟑螂，后面绝对隐藏着上百只，不可能只有三个，很多很细小的不会在片子上看到，如果打掉大的会开刀拿出来，一年以后还会复发，因为小的会长大啊。猪苓汤攻下去，管他大大小小，全部清掉。之后再告诉病人，不要吃钙片，或喝水要干净，不要里面石灰石很多等。

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### 太阳病误下变证
1. **原发证候**
   - 脉象：寸缓关浮尺弱（表证未解）
   - 症状：发热汗出复恶寒（太阳表虚）
   - 误下后：不渴但心下痞（痞证形成）

2. **治疗原则**
   - 误下成痞：选用五泻心汤调理
   - 未误下转阳明：见下文辨治

### 转属阳明辨治
1. **典型转属证**
   - 不恶寒而渴（表证已罢）
   - 小便数、大便硬（津液偏渗）
   - 十日不便无所苦（寒实便秘特点）

2. **鉴别要点**
   | **证型**   | **恶寒** | **口渴** | **小便** | **大便**       | **治法**       |
   |------------|----------|----------|----------|----------------|----------------|
   | 太阳表虚   | 有       | 不渴     | 正常     | 正常           | 桂枝汤         |
   | 阳明热实   | 无       | 大渴     | 短赤     | 硬结难下       | 承气汤类       |
   | 阳明寒实   | 无       | 不渴     | 清长     | 多日不便无苦   | 温通法         |

### 五苓散证辨治
1. **应用指征**
   - 小便不利而渴（气化失司）
   - 舌苔白滑
   - 或有水肿

2. **病机要点**
   - 水停三焦，津不上承
   - 表邪未净，气化不利

### 四、临床要点
1. **治疗禁忌**
   - 寒实便秘禁用苦寒攻下
   - 阳明热实慎用温补

2. **救误原则**
   - 渴欲饮水：少少与之（防水停）
   - 小便数者：滋阴润燥（非单纯利水）

### 仲景心法
> "转属阳明，当辨寒热"
>
> 本条示人：
> 1. 太阳转阳明有寒热之异
> 2. 便秘有热实与寒实之别
> 3. 口渴有小便利与不利之辨

注：五苓散之用，重在恢复气化，非单纯利水，此乃仲景"治病求本"之体现。

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