# 辨太阳病脉证并治法上：二五


## 二五：「太阳病」，下之后，脉促、胸满者，「桂枝去芍药汤」主之；若微恶寒者，「桂枝去芍药加附子汤」主之。

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张仲景说「太阳病」就是「太阳中风」，就是「桂枝汤」证，发表就好了，如果医生开错了，开成攻下的药，造成病人脉促，胸满者，促脉就是搏动数时一止，就是一下跳得很快，突然没了，脉摸不到，过一下又回来了，胸满，因为攻下的药一下去，身上的血大量往下走，往腹腔走，回流的力量会增强，一回流到心脏的时候，第一个会胸满，就是心脏有胀满的感觉。

> 只要有胸满时，张仲景都不用白芍了，心脏病是不用白芍的，气喘也不用。白芍，酸苦涌泻为阴，如果把阴当成静脉，拿掉白芍，让血流回心脏速度变慢，让心脏得到喘息。

> 胸满的定义很广，包括气呼不过来、胸口胀满、胸口痛、心口刺痛等，胸部不舒服。

> 在之后，会介绍，只要有腹痛、肚子痛、小腹痛，白芍会重用。

为什么脉促，因为下去的速度很快。而心脏的血来不及喷，下面的血已经走了，这时候中间有间歇性的停下来，所以脉会跳跳跳很快，突然停一下，遇到这种情形，病人桂枝汤证还在，就把桂枝汤的芍药拿掉，否则静脉流回来的太快了，心脏喷出去的力量不够，所以桂枝去芍药汤，用桂枝加强心脏喷出的力量，拿掉芍药让血回来慢点，整个平缓下来。

> 一攻下，就会里虚，能量的来源被清出去了。

若微恶寒者，「桂枝去芍药方中加附子汤」主之，如果病人除了刚刚的现象还有点怕冷，怕冷代表阳虚了，阳就是人身上的活动力，新陈代谢的力量、生命力，这恶寒，是从里面冷出来的，病人身体里面一阵一阵冷，就是心阳虚了，因为攻下，津液伤太多了，这时候加些附子下去、补心阳的药，所以心脏病的药里面绝没有芍药，只要有胸满的症状，张仲景一律去白芍。

> [!TIP]**桂枝去芍药汤方**
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> 桂枝三两 | 甘草二两炙 | 大枣十二枚 | 生姜三两
>
> 右四味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

> 不用太坚持和书上一样，大家临床经验多了，桂枝一开六钱，还有八钱、一两，白芍起价就是八钱、一两。

> [!TIP]**桂枝去芍药加附子汤方**
>
> 桂枝三两 | 生姜三两 | 甘草二两炙 | 大枣十二枚 | 附子一枚，炮，去皮，破八片
>
> 右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。若一服恶寒止，停后服。

若一服恶塞止。停后服，吃完一服后，恶寒停了就不用喝了。

> 有时会问病人怕不怕冷，发表的药开多了，表虚也会怕冷微恶寒。微恶寒和极恶寒不一样，这里只是稍微怕冷一点。温病派会开黄芪固表，经方家认为黄芪太慢，用炮附子。

**脉法：**

- 一、胃：病人的脉摸上去，如何知道病人的胃气，就是消化系统好不好，正常的脉一息四至，代表有胃脉，不管摸到表面或骨边胃脉都是要一息四至，像癌症的病人脉一息九下十下急数壮热，就是胃气没了，所以第一要有胃脉。

- 二、神：就是脉弹起来要有力，脉管是中空的，摸下去弹起来要有力量，摸脉的表面上就是摸「气」，摸脉就像摸水管，要压压看，摸到脉里面就是知道血足不足，如果摸到芤脉，感觉就像摸葱，扁扁的中空的，就是贫血了，所以脉的弹性就是「神」。

- 三、根：摸脉的时候，寸脉关脉都没了，尺脉还有一点点，就还有救，病人还不会死。

正常的脉，要常年的一息四至，冬天，如果摸到弦脉，而且是一息六至，肝有问题，弦脉多胃脉少，就是肝有问题，如果摸到毛脉，轻飘飘的轻按才有，重按就找不到了，像羽毛一样，肺有问题了。

如果摸到洪脉，很洪大速度很快，或一息二三至，心脏没有力了，心脏有问题的时候，寸关尺的脉会变得很洪，脉形变得很大，但是如果是夏天摸到洪脉，且一息四至就是正常的。

如果摸肾脏的脉，它是沉脉，结果春夏秋冬都沉在骨边，如果跳的速度很缓，表示已经没有胃气了，如果一息四至，代表肾脏功能很好。如果一息六七下，肾脏有问题了，肾结石，尿毒…。

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### 病机与辨证分析
1. **误下后的病理变化**：  
   - 太阳病误用攻下法，导致气血下趋，回心血量骤增，引发：  
     - **脉促**：血行加速伴间歇性停搏（回流过速，心脏代偿不足）。  
     - **胸满**：心脏胀满感，属胸阳不振。  

2. **治法原理**：  
   - **去芍药**：芍药酸敛阴柔，会加速静脉回流，加重心脏负担。  
   - **加桂枝**：增强心脏喷射力，平衡血流动力学。  
   - **加附子**（微恶寒时）：温补心阳，恢复新陈代谢动力。  

### 临床扩展
- **胸满的范畴**：包括胸闷、胸痛、呼吸不畅等胸部不适。  
- **芍药的应用禁忌**：心脏病、气喘禁用；腹痛、小腹痛时则需重用。  

### 脉法精要（判断疾病预后）
| 要素       | 特征与临床意义                                                                 |
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| **胃气**   | 正常脉一息四至；癌症等重病脉数急（如九至十息）提示胃气衰败。                |
| **神**     | 脉象弹跳有力；若如葱管中空（芤脉）提示血虚。                                |
| **根**     | 寸关脉消失而尺脉犹存，示生机未绝。                                          |

**四时脉象与脏腑关联**：  
- **弦脉多胃脉少**：肝病（冬见弦脉兼数象）。  
- **毛脉（浮而无力）**：肺病。  
- **洪脉或迟脉**：心病（夏季洪脉一息四至属常脉）。  
- **沉脉过缓或过数**：肾病（如结石、尿毒症）。  

> 注：脉诊需结合季节与整体证候综合判断。


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