# 辨阳明病脉证并治法：二四九


## 二四九：「阳明病」，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜「桂枝汤」。

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> 阳明病，应该是脉洪大，现在却脉迟。即使有阳明病，只要有汗，就可以开桂枝汤，即使你开的很重6钱，都不会丧失津液，但是麻黄汤重剂不行。

如果不管表证，病人脉迟恶寒，一般来说会判断这病人里虚掉了，脉迟就是虚了，汗出乃表不固，现在阳明病的人，本身再带有脉迟，汗出多，微恶寒者，这些症状，就是表未解也，可发汗，可以发汗，平常阳明病是不可以发汗的，阳明病本就是因为津液少了，造成高热、大便硬掉了，现在阳明病在有表证的状况下，还是需要给他发汗，要先解表再攻里。

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### **主证病机**  
1. **阳明病见太阳表虚证**  
   - **脉迟**（非阳明洪大，反见迟缓）  
   - **汗出多**（表虚不固，非阳明热迫汗出）  
   - **微恶寒**（太阳表证未解）  

2. **辨证关键**  
   - **虽有阳明病，但表证仍在**（先表后里原则）  
   - **汗出可用桂枝汤**（调和营卫，不伤津液）  

### **治法与方药**  
1. **治疗原则**  
   - **先解表**（桂枝汤发汗）  
   - **后治里**（待表解后，再议阳明证）  

2. **桂枝汤应用**  
   - **组成**：桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草  
   - **特点**：  
     - 发汗力缓，不伤津液（适合汗多者）  
     - 调和营卫，固表止汗  

3. **禁忌**  
   - **不可用麻黄汤**（恐过汗伤津，加重阳明燥热）  

### **鉴别诊断**  
| **证型**         | **脉象** | **汗出** | **恶寒** | **治法**       | **代表方** |  
|-------------------|----------|----------|----------|----------------|------------|  
| **纯阳明病**     | 洪大     | 大汗     | 不恶寒   | 清热/攻下      | 白虎/承气汤 |  
| **太阳表虚证**   | 浮缓     | 自汗     | 恶风     | 调和营卫       | 桂枝汤     |  
| **阳明兼表虚**   | 迟       | 汗多     | 微恶寒   | 先解表后治里   | 桂枝汤     |  

### **临床要点**  
1. **误治警示**  
   - 若忽视表证，直接攻里（如用承气汤），可能导致表邪内陷，变证丛生。  

2. **现代应用**  
   - **感冒后低热、汗多、微恶寒**（如胃肠型感冒）  
   - **阳明病初期兼表证**（如高热但仍有怕冷）  

> **关键总结**：  
> - **"有一分恶寒，便有一分表证"**，即使见阳明病，只要表证未解，仍当先解表。  
> - **桂枝汤为调和之剂**，适用于表虚汗多者，不会加重津伤。  
> - **脉迟、汗多、微恶寒**是表未解的核心指征，不可误作纯里证治疗。

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