# 辨阳明病脉证并治法：二四五


## 二四五：「阳明病」，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，「小柴胡汤」主之。

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阳明病，发潮热，就肯定胃实了，大便溏，小便自可，大便还是有，小便也可以，就知道病人不是阳明的燥实，不见得要阳明药燥实才会有潮热的现象，胸胁满不去者，「小柴胡汤」主之。

> 只要胸胁苦满，大便还好或溏的，就是小柴胡汤。大便硬或便秘，就是大柴胡汤。马上就能分别出来。

这条辨张仲景就是要说，阳明证攻下的时候，一定是纯阳明证，如果兼有少阳的时候，胸胁苦满，就要先和解少阳，不要随便攻下，像胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、恶心，就是少阳，滤过性病毒的邪在三焦淋巴系统里面，像腮腺炎就是小柴胡汤证。

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### **主证病机**
1. **阳明病见潮热非燥实证**
   - 发潮热而大便溏
   - 小便自可（津液未伤）
   - 此非阳明腑实，当辨他经兼证

2. **少阳证未解之候**
   - 胸胁满不去（少阳主证）
   - 邪留半表半里，三焦气机壅滞

### **辨证要点**
| **证候**         | **潮热** | **胸胁满** | **大便** | **小便** | **治法**       | **主方**     |
|-------------------|----------|------------|----------|----------|----------------|--------------|
| 纯阳明腑实证     | 有       | 无         | 硬结     | 短赤     | 攻下热结       | 承气汤类     |
| 阳明兼少阳证     | 有       | 显著       | 溏       | 自可     | 和解少阳       | 小柴胡汤     |
| 少阳阳明合病     | 有       | 显著       | 硬/秘    | 短黄     | 和解通下       | 大柴胡汤     |

### **治疗要义**
1. **小柴胡汤应用指征**
   - 胸胁苦满为主证
   - 大便溏滞非燥结
   - 潮热而非壮热

2. **方药解析**
   - 柴胡、黄芩：和解少阳
   - 半夏、生姜：和胃降逆
   - 人参、大枣、甘草：扶助正气

### **治禁与变证**
1. **治疗禁忌**
   - 不可见潮热即用攻下
   - 当先解少阳之邪

2. **误治转归**
   - 误下则邪气内陷
   - 或成结胸
   - 或致下利

### **鉴别诊断**
1. **与小承气汤证别**
   - 彼则腹满而痛
   - 此则胸胁苦满

2. **与大柴胡汤证别**
   - 彼兼阳明腑实
   - 此属少阳未解

### **仲景心法**
1. **治疗次第**
   - 先表后里
   - 先少阳后阳明

2. **辨证关键**
   > "胸胁满不去者，小柴胡汤主之"
   > "大便溏者，不可攻下"

注：本条示人凡见少阳主证，纵有阳明见证，亦当从少阳论治，此仲景治病求本之要义也。

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