# 辨阳明病脉证并治法：二四〇


## 二四〇：「阳明病」，心中懊憹，舌上胎者，宜「栀子豉汤」主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，「白虎加人参汤」主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，「猪苓汤」主之。

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> 心中懊憹，就是胃里面难受。

中焦燥热的时候用栀子豉汤，栀子豉汤是对中焦火盛，所以心中懊憹，舌上胎者，宜「栀子豉汤」主之。

若渴欲饮水，口干舌燥者，嘴巴很口渴，喝水又不能止渴，就知道津液伤到了，所以白虎加人参汤，能止渴。

> 吃了味精之后，就是口干舌燥。

有些上消糖尿病的，喝了水，小便就跑掉了，因为水不能进入血里面。血里面的水不够就燥渴，燥渴喝了水又不是进入血里面，血里面的浓度越来越高，糖的浓度就会增加，所以白虎汤加人参汤一下去，血糖就下来了，白虎加人参汤就是热伤上焦，对上焦的热；

若脉浮发热，热除了发高烧以外，还有发炎，身体里面发炎了或伤口化脓也会摸到脉浮发热，以为是伤寒表证，结果不是，这时候病人渴欲饮水，小便不利的现象，就是喝了水小便又下不来，滴滴答答的，这时候张仲景说「猪苓汤」主之，白虎加人参汤证的是喝一碗水，小便一碗。

所以上焦热是白虎加人参汤，中焦是栀子豉汤，下焦热是猪苓汤，热把它当作炎的话，里面有石头肾结石、膀胱结石，小便的时候石头把输尿管刮破了，里面发炎了，还有性病，小便小不出来，小便的时候会赤痛，尿道炎都是用猪苓汤。

猪苓汤和五苓散里面都有猪苓、泽泻、茯苓，但猪苓汤特别重用猪苓，猪苓专门是利下焦的水，猪苓、茯苓、泽泻这三味都是利尿的，肾结石不是只有一颗，结石里面有很多，像沙一样，只是比较大的一颗堵到了。

所以小便不利，西医开刀只去大颗的，小的又没去掉，所以加滑石让石头跑的比较快，因为石头不是光滑的，会把管子刺破，所以加阿胶止血，小便出来，石头也出来了，血也止掉了，在「复溜」穴一带可以找到压痛点，就在痛点下针，扎下去会感觉到有东西在跑，刺下去就不痛了，再去熬猪苓汤。

> 太溪穴上两寸，到复溜穴的中间，可以找到压痛点，来确定肾结石。肾结石非常痛，针下到压痛点后，病人就缓解了，很舒服，甚至能感觉到里面石头在动。用大剂猪苓汤来攻，比较快，不急的话用药丸也可以。

脸部水肿，如何没有其它的症状，精神还很好，五苓散就去掉了，五苓散就是用在表水没有办法回到肠胃里面，吃了发汗药以后，让肠胃的津液把滤过性病毒推出去，推出去以后，脏的津液流汗流掉了，好的津液还要慢慢顺着三焦油网流回胃，如果水没有力量回头，停在表面上，这时候病人口渴，因为肠里面的津液都发到表上去了，第一个出现的是小便不利，皮肤表面的水没有办法流回去，用五苓散去收水，如果光是下焦肿，就是猪梦汤证，如果只是四肢肿或头肿，大多是五苓散证，因为五苓散有桂枝。

> [!TIP]**猪苓汤方**
> 
> 猪苓一两去皮 | 茯苓二两 | 阿胶一两 | 滑石一两碎 | 泽泻一两 
> 
> 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳下阿胶烊消，温服七合，日三服。

胖子各三钱，普通人各二钱就可以了，先煮四味，就是把阿胶拿出来，阿胶都是后下的，一天吃三次，中药没有说饭前或饭后服，则一律饭前吃。

> 猪苓汤用的时候，一定是小便痛，小便有淋病、膀胱炎、尿道炎、肾结石、膀胱结石等都会用到。本草中，滑石也是攻坚的，把石头打碎，滑出来。肾结石表面很尖锐，尿道、输尿管刮破，小便就带血。阿胶可以止血。茯苓利中焦的水，猪苓利下焦的水，泽泻利上焦的水，所以全身的水集中往下走，用滑石把结石打碎，然后用阿胶止血。用了之后，排石排沙，但一滴血都没有。

> 病人出现，渴欲饮水，但小便不利，都可以用。小便滴滴答答不通，就可以用。

> 失眠，病后条理身体，也都可以用。

> 五苓散是收表水的，猪苓汤直接攻下。

【类聚方广义】本方条曰：治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀而痛者，若茎中痛，出脓血者，都可以用猪苓汤。

又：妊妇七八月后，有牝护热肿痛，不能起卧，小便淋沥者，以三棱针轻轻刺肿处，放出瘀水后，再用此方，则肿痛立消，小便快利。

怀孕中间小便不通，要用到猪苓汤，还有若一身悉肿者，宜「越婢加朮汤」，怀孕的时候水肿，就是越婢加朮汤，越婢再加白朮，所以孕妇水肿是越婢加朮汤，小便不通是猪苓汤。

【尊水琐言】曰： 满身洪肿，以手力按其肿，放手则按处忽复起胀，肿胀虽如是其甚，然未曾有碍呼吸，气息亦如平日，是「猪苓汤证」也。更有肿势如前，腰以下虽满肿，臂、肩、胸、背无恙，呼吸仍如寻常者，是亦可用「猪苓汤」，勿必问其渴之有无。所以下半肿也可以用猪苓汤，水肿的时候，有些水要用发汗发掉，不发汗则喘满，就要用越婢加朮汤。

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### 热证分型与治法
1. **中焦燥热证**
   - **症状**：心中懊憹（胃部不适）、舌苔厚
   - **方剂**：栀子豉汤
   - **病机**：中焦火盛

2. **上焦热盛伤津证**
   - **症状**：渴欲饮水、口干舌燥（饮水不解渴）
   - **方剂**：白虎加人参汤
   - **病机**：热伤上焦津液
   - **临床应用**：
     - 味精过量导致口干
     - 上消型糖尿病（可降血糖）

3. **下焦湿热证**
   - **症状**：脉浮发热、渴欲饮水、小便不利
   - **方剂**：猪苓汤
   - **病机**：下焦湿热兼阴伤
   - **鉴别**：
     - 白虎加人参汤证：饮一溲一
     - 猪苓汤证：小便涩痛不利

### 猪苓汤详解
#### （一）组成与用法
- **药物**：
  - 猪苓一两（去皮）  
  - 茯苓二两  
  - 阿胶一两  
  - 滑石一两（碎）  
  - 泽泻一两
- **煎服法**：
  1. 先煮四味（阿胶除外）
  2. 去滓后烊化阿胶
  3. 温服七合，日三服
- **剂量**：常人各二钱，体壮者三钱

#### （二）临床应用
1. **主治病证**：
   - 小便涩痛（淋证）
   - 泌尿系统疾病：
     - 肾/膀胱结石
     - 尿道炎
     - 性病（淋病等）
   - 水肿（下半身肿甚）
   - 病后调理失眠

2. **方义分析**：
   - **猪苓**：专利下焦水湿
   - **茯苓**：利中焦水湿
   - **泽泻**：利上焦水湿
   - **滑石**：通淋排石
   - **阿胶**：止血养阴

3. **诊断要点**：
   - 复溜穴附近压痛（肾结石指征）
   - 小便带血（结石划伤尿道）

#### （三）类证鉴别
| 方剂        | 病位   | 特点                      | 兼症              |
|-------------|--------|---------------------------|-------------------|
| 五苓散      | 表里   | 表水不回肠胃              | 头面/四肢肿       |
| 猪苓汤      | 下焦   | 湿热伤阴                  | 小便赤痛/血尿     |
| 越婢加术汤  | 全身   | 风水泛滥（孕妇水肿）      | 喘满/一身悉肿     |

#### （四）文献补充
1. **《类聚方广义》**：
   - 治淋病阴头肿痛、少腹胀痛
   - 妊娠后期水肿（需先刺络放水）

2. **《尊水琐言》**：
   - 洪肿按之即起，呼吸如常者可用
   - 腰以下肿为主证时不需问渴症

### 临证要点
1. **五苓散与猪苓汤区别**：
   - 五苓散：水停肌表（含桂枝解表）
   - 猪苓汤：水停下焦（侧重清热养阴）

2. **结石治疗特色**：
   - 针药并用：先针复溜止痛，再服汤剂排石
   - 阿胶妙用：防结石划伤出血

3. **水肿辨治**：
   - 越婢加术汤：全身肿伴喘满
   - 猪苓汤：下半身肿无喘

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