# 辨阳明病脉证并治法：二三八


## 二三八：「二阳并病」，「太阳证」罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜「大承气汤」。

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如果确定没有太阳证的时候，就可以攻下了，再不攻下就会潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，这就已经很危险了。

> 确定是阳明燥矢，造成的手脚汗很多很多，一直不停，也可以用大承气汤。

> 有的人平常手脚汗多，是里虚，不可以用承气汤，可以开桂枝汤，因为有汗嘛，再加龙骨牡蛎收敛一下，让阳潜下去。

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### 证候特点
1. **病机转变**：
   - 太阳证已罢（无恶寒、头痛等表证）
   - 出现典型阳明腑实证：
     - 潮热（定时高热如潮汐）
     - 手足持续汗出（絷絷汗出）
     - 大便硬结难解
     - 谵语（燥热上扰神明）

2. **鉴别诊断**：
   | 证型         | 汗出特点           | 伴随症状           | 治疗原则       |
   |--------------|--------------------|--------------------|----------------|
   | 阳明腑实     | 手足持续大汗       | 潮热、便秘、谵语   | 急下存阴       |
   | 里虚汗证     | 全身汗出为主       | 畏寒、乏力         | 调和营卫       |

### 治疗策略
1. **攻下指征**：
   - 必须满足三大要件：
     ```mermaid
     graph LR
       A[潮热] --> D[可下]
       B[手足持续汗出] --> D
       C[便秘谵语] --> D
     ```
   - 代表方剂：大承气汤（峻下热结）

2. **禁忌证处理**：
   - 里虚汗出误治案：
     - 表现：手足汗多伴畏寒乏力
     - 方药：桂枝汤加龙骨牡蛎
       - 桂枝汤调和营卫
       - 龙骨牡蛎收敛固摄

### 临床要点
1. **辨证关键**：
   - 必须确认太阳表证完全解除
   - 手足汗出需鉴别：
     - 实证：汗出如油、粘手
     - 虚证：汗出清冷、无灼热感

2. **现代应用**：
   - 急腹症（如肠梗阻）见上述证候
   - 中枢神经系统感染出现谵语

### 风险预警
1. 失治后果：
   - 津液枯竭
   - 热极生风
   - 神昏加重

2. 误治警示：
   - 表证未罢禁用攻下（易引邪入里）
   - 虚证误攻易致亡阳

注：本条体现"伤寒下不厌迟"原则，强调必须表证全罢方可攻里。对"手足絷絷汗出"的虚实鉴别具有重要临床价值。

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