# 辨阳明病脉证并治法：二三一


## 二三一：「阳明病」，谵语，发潮热，脉滑而虚者，「小承气汤」主之；因与「承气汤 」一升，汤入腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与「承气汤」也。

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如果病人即使发谵语，发潮热，还没有到循衣摸床，还用不到大承气汤，如果脉滑而虚者，小承气汤主之。

脏有结则脉滑，脏即肠有东西堵到了脉会滑，如何区分；有时候小孩会有滑脉，也表示肺里面有痰，痰很盛的时候，也会把到滑脉，肠胃里面有宿食，也会摸到滑脉，何谓滑脉？感觉血管里面的血走的很急，不是上下走。

如果脉滑而虚者，小承气汤主之；应与承气汤一升，汤入腹中转矢气者，小承气汤吃到肚子里面以后，肚子里面转成矢气，开始放屁了，就是对证了，这时候再给他小承气汤，若不转矢气，勿更与之，如果吃了小承气汤，没有放屁，就不要再给了，等一下再看看，明日不大便，脉反微者，到第二天还是不大便，摸到脉变得微小很细，这就是里虚者，为难治，因肠中空无一物。很难治，最严重的里虚用「四逆汤」，再浅的「理中汤」。

> 大黄开了四钱，一天内大便一定出来，出不来就是里虚，不要再强攻了。

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### **证候特点**  
1. **阳明腑实轻证**：  
   - **谵语**（热扰神明）  
   - **潮热**（阳明热盛，日晡加重）  
   - **脉滑而虚**（滑主实邪内结，虚提示津液已伤）  

### **治法与方药**  
- **主方**：**小承气汤**（轻下热结，通腑泄热）  
- **服药关键**：  
  1. **服后转矢气（放屁）** → **腑气已通，可再服一升**  
  2. **无矢气** → **停服，不可再攻**  

### **病情变化与预后**  
1. **服后未效，次日仍不大便**：  
   - **脉反微涩**（气血两虚，肠道无物可下）→ **里虚难治**  
   - **不可再用承气汤**（强行攻下恐伤正气）  
2. **里虚重症处理**：  
   - **轻者**：**理中汤**（温中健脾）  
   - **重者**：**四逆汤**（回阳救逆）  

### **临床鉴别与注意事项**  
1. **滑脉的鉴别**：  
   - **阳明腑实**（宿便阻滞）  
   - **痰饮宿食**（肺痰、胃肠积滞亦可出现滑脉）  
2. **大黄使用指征**：  
   - 若用大黄（如四钱）仍不大便 → **里虚证**，不可再攻  

### **总结**  
- **小承气汤适用于阳明腑实未至大实阶段**（无循衣摸床等重症）。  
- **关键在观察服药反应**（矢气有无）以判断是否续攻。  
- **脉象变化至关重要**（滑→微涩提示病情由实转虚，需调整治法）。

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