# 辨太阳病脉证并治法下：一九二


## 一九二：「伤寒」，脉「结」「代」，心动悸，「炙甘草汤」主之。

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> 这个条辩，我个人想，应该放到阳明篇去。

> 结、代，这两个是阴脉，是血伤到了。

整本伤寒论里面就两个方子治里虚，不管有没有表证。里虚有两种状况，一种是病人腹痛，就是「小建中汤」，所以看到病人是小建中汤证，就先予小建中汤给他吃，还有一种是「炙甘草汤」，不管病人什么病，只要摸到病人脉「结」「代」，心动悸，就给他炙甘草汤。

何谓心动悸？就是心慌、想哭。

脉结代，脉结代就是西医说的「心律不整」，就是脉跳二下停一下，或跳三下停一下，结就像绳子上面打很多结，结的距离不一定，然后手摸上去就是结脉，代脉就像滴水，久久才滴一滴，结脉和代脉都是一种症状，脉结代了就是里虚，里虚的时候，不管表证是什么，如果脉结代就是炙甘草汤，另外一个就是小建中汤。

摸到病人脉的跳跳停停，不要用粉剂，炙甘草汤用汤剂，大约三剂就好了。

> 小肠套叠在一起，大便通不过去，一直累积，大起来后，瞬间通过去后，动脉会动一下，心脏会跳一下。所以治心脏会治小肠。内经定义，脉跳54下允许少跳一下，54下以下会少跳一次，就是有病。脉跳两下停一下，就代表心脏还可以用两年，三下一停则三年。促脉跳跳停停则没关系，有的人从小，一辈子都是这样，促脉是阳脉，有力，像皮球弹弹弹，到快不弹了，马上又有力的弹。

> 结脉，一条绳子打很多结，手摸上去，然后拉绳子的感觉。

> 代脉，跳着跳着停了，然后回来的力量很慢，好像很挣扎，脉才回到正常。

> 这两个阴脉，代表心脏出问题了。

为什么会脉结代？肠胃本虚之人容易看到，肠胃虚的人，消化不好，所以常常在妇人身上看到有，思能伤脾、脾就肿起来了，吃下食物后，因小肠蠕动太慢而有间隔，人的肠胃吸收了食物之后，才变成血，血再供应给心脏，如果有时候给血，有时候又不给血，心脏有时候抓得到血，有时候又抓不到血就停一下，所以本虚的人就会有脉结代的现象。

小肠套迭的病人，阻塞的地方有时候通有时候不通，也会发生结代脉的情形。

张仲景发现这心律不整是肠胃引起的，当胃的津液不足的时候可以看到，因为知道是肠胃本虚，所以处方用到甘草、人参、大枣、生姜，这四味药是固定的。

脾脏本身有动能，把脾的血挤出来到「脾之大络」，就是胰脏，胰脏的血管到胃的下方，胃得到由脾脏过来的血、热胃开始蠕动，如果热度不够了，蠕动没了，胃本来存在的热气就往上走，这热气本来在胃的津液里面的。

因为胃的燥气往上走，肺也会跟着燥，所以心情会不好，肺和大肠相表里，所以知道这人的大便一定不会好。并不是便秘，但大便不是很好，要下焦的大便好，上源一定要滋润否则肺太热，热到后来会没有大便，所以加麦门冬，麦门冬专门是润肺的，让肺里面的湿度够，然后加麻子仁，因为他不是便秘，肠子里有宿食，虽然肠子有在走，但是走太慢了，宿食有些坏了，如果用大黄、芒硝又太强，所以用麻子仁慢慢的把肠子清出来，中药的仁剂，杏仁、薏仁，都是油质比较多的，可以润滑。

本来血就不够了，加生地，生地专门是补血的，阿胶是驴皮熬成的胶质，现在最好的是山东的阿胶，深咖啡色，阿胶专门补心血，阿胶止血的功能非常好，所以女人月经来的时候不能吃阿胶；北派平常不开补药给病人的，要病人肠胃功能恢复，自己吸收食物滋养身体最好，这时候如果光靠甘草、人参、大枣、生姜、再吃食物去补太慢了，所以把补血的药加在里面，要让它进入心脏进入动脉，所以重用桂枝，这九味药加起来就叫「炙甘草汤」，重用炙甘草让胸阳壮起来。

> [!TIP]**炙甘草汤方**
> 
> 甘草四两炙 | 阿胶二两洗 | 生姜三两切 | 麦门冬半升 | 桂枝三两 | 人参二两 | 生地黄一斤 | 麻子仁半升 | 大枣三十枚劈
> 
> 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服，一名「复脉汤」。

炙甘草用一两，生姜三片，桂枝三钱，人参二钱，生地黄一两，阿胶二钱，麦门各五钱，麻子仁五钱，大枣十二到十五枚、麦门冬和麻子仁是表里药，一个润肺，一个清肠，常常并用所以等量。

> 麻子仁是针对小肠的，增润小肠津液。小肠堵到了，病人排大便，像羊大便一样，一颗一颗小小的，就知道是麻子仁丸证。

> 小建中汤是补阳用的。炙甘草汤是补阴用的，也是张仲景唯一开的补阴补血的药。

> 麦门冬润肺，炙甘草补心。内经灵枢第二十九篇师傅篇讲，如果你健忘，原因是心肺，上焦虚，下焦肠胃实，肠胃接收了五谷杂粮后，应该上去把心肺的气补起来，血也补起来。心肺强起来，就不会怔忡健忘。所以经常健忘，就可以吃炙甘草汤了。

清酒，白的酒，米酒就可以了，用三碗酒四碗水煮成三碗，去滓，一碗撒一钱阿胶，吃之前热过后再撒阿胶，所以阿胶生用，药生用的时候，药力锐且迅，煮熟的药比较纯但缓走下，生用阿胶，可以马上到心脏去，心血马上补足。

> 阿胶一煮就没用了，可补心血。后面的黄连阿胶汤，在治疗虚烦失眠，也会用。不仅能补血还可以止血，很强壮的女人用阿胶，月经会停，但是临床上，虚人用则没有影响。

> 所以阿胶补足心血，桂枝把心脏的血散发到四肢，同时恢复胸阳，心肺的津液，麻子仁稍微通利一下肠子，治心脏要治小肠。

因为知道病人的身体虚掉了，所以生地用一两，北派说生地不用到「两」根本补不到的，因为知道病人需要，所以开到一两。

如果纯用酒去熬，喝两付就好了，如果纯用水去熬，要三付，如果要一剂就好，把药剂加重，汤煮浓点，两碗当一碗喝。

临床上，只要摸到结代脉，不管外证是什么，要先把「结代脉」治好，因为中医的观念，心主神，别的病是慢慢的死，但是心脏病一发就死了，所以要先治疗「结代脉」。停药的时机，必须等到睡眠正常、大便正常、手足温热、无胸满心痛的症状，才可以停药。

> 只要脉不整齐，就可以用。心脏出问题，第一个症状就是失眠，吃了炙甘草汤能睡好，就代表对症了，不能睡就要换处方了。心和小肠是表里，心不好，大便也不规则，常常会下利。心脏有问题，四肢手足冷，兼有气闷胸痛。

> 所以有以上问题，就知道心脏不好了。到西医那做设备检查，当时可能是正常的，没有发病，所以会检查不出来。

在内经灵枢决气第三十篇中提到：「何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：穀入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。」若以津液二者来分阴阳，则津为阳、液为阴。津不足的时候我们用人参来补之；若液不足的时候，我们用生地来补之。由此我们就可以知道炙甘草汤中用到人参与生地的药理所在。

> 灵枢经第三十决气篇，肌肉腠理中的汗水滚滚出来，就是津。液，谷入肠胃的营养再注入骨髓和骨节，让骨节可以伸区，入骨髓的液可以补脑髓，所以皮肤的润泽，头脑的智慧，骨节伸区的力量，是液。

【方与輓】本方条曰：此为仲景「伤寒」，脉「结代」，「心动悸」之圣方也；孙真人用以治虚劳，王刺始利用以利肺痿，凡仲景之诸方，其通变如此。故虽云通变如此，而此方之妙，在脉「结、代」，故一名「复脉汤」。无论何病，凡脉「结代」者，概当先用此方。

> ，不要很死板一定要跳了少一个再用，所以当脉不振的时候，或脉失掉的时候，都可以用。就好像用麻黄汤，又名返魂汤，病人神不在了，精神有点错乱，可以发阳救逆。

### **（一）核心证候**
**脉证特点**：
1. **脉结代**：
   - 结脉：脉律不齐，止无定数（如绳打结）
   - 代脉：脉律中止，止有定数（如滴水断续）
2. **心动悸**：
   - 自觉心悸心慌
   - 伴情绪低落（欲哭）

### **（二）病机本质**
1. **心阴心阳两虚**：
   - 心失所养（阴血不足）
   - 心阳不振（推动无力）
2. **脏腑关联**：
   - 肠胃本虚→化源不足→心血亏虚
   - 肺燥肠涩→津液不布→心失濡养

### **（三）炙甘草汤方解**
#### **1. 药物组成与配伍**
| 药物 | 用量 | 特殊处理 | 作用机理 |
|------|------|----------|----------|
| 炙甘草 | 四两 | 君药 | 补益心气，调和诸药 |
| 生地黄 | 一斤 | 重用 | 滋阴补血，充养心脉 |
| 人参 | 二两 |  | 大补元气，助心阳 |
| 阿胶 | 二两 | 烊化 | 补心血，止血 |
| 麦门冬 | 半升 |  | 润肺养阴，清心除烦 |
| 麻子仁 | 半升 |  | 润肠通便，助肺肃降 |
| 桂枝 | 三两 |  | 温通心阳，助血行 |
| 生姜 | 三两 |  | 温胃和中，助药力 |
| 大枣 | 三十枚 |  | 补脾养血，调和营卫 |

#### **2. 煎服要点**
- **清酒煎煮**：酒水各半（酒助药力上行）
- **阿胶烊化**：去滓后烊化，保留药效
- **服用方法**：日三服，重症可加量

### **（四）现代临床应用**
1. **心脏疾病**：
   - 心律失常（早搏、房颤等）
   - 心肌炎后遗症
   - 冠心病心绞痛

2. **其他适应症**：
   - 更年期综合征（心悸、失眠）
   - 贫血性眩晕
   - 干燥综合征

3. **疗效判断**：
   - 睡眠改善（心主神）
   - 大便调畅（心与小肠表里）
   - 手足转温（心阳恢复）

### **（五）鉴别诊断**
| 方证 | 病机 | 脉象特点 | 兼症 |
|------|------|----------|------|
| 炙甘草汤证 | 心阴阳两虚 | 结代 | 心动悸、欲哭 |
| 小建中汤证 | 中焦虚损 | 弦细 | 腹中急痛 |
| 桂枝甘草汤证 | 心阳虚 | 缓弱 | 心下悸、欲得按 |

### **（六）临证要点**
1. **用药关键**：
   - 生地黄必须重用（原方用一斤）
   - 阿胶不可久煎（烊化服）
   - 酒煎增强药效（可用黄酒）

2. **现代用量参考**：
   - 生地黄30-60g，炙甘草12-20g
   - 阿胶10-15g（烊化）

3. **停药指征**：
   - 脉律恢复正常
   - 睡眠、二便调畅
   - 手足温和，无心痛胸闷

### **（七）理论延伸**
1. **"津液"辨证**：
   - 津伤用人参（补气生津）
   - 液亏用生地（滋阴养血）
2. **心-小肠关联**：
   - 麻子仁通小肠以助心脉
   - 大便调畅则心脉自和

注：本方为《伤寒论》中唯一大补阴血之方，重在恢复心之阴阳平衡。临床应用不必拘泥于脉结代，凡属心阴心阳两虚者，皆可化裁使用。现代多用于各种心脏病及虚损性疾病的调治。

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