# 辨太阳病脉证并治法下：一九〇


## 一九〇：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣被，或身微肿者，「甘草附子汤」主之。

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掣痛，痛得很厉害，抽筋的痛，不得屈伸，弯都会痛，近之则痛剧，碰到都会痛，汗出，病人痛得一直流汗，短气，小便不利，恶风不欲去衣被、或身微肿者，「甘草附子汤」 主之。

> 痛风的地方，皮肤表面红红的肿肿的，摸上去热热的。实际上还是里面是寒湿的。

> [!TIP]**甘草附子汤方**
> 
> 甘草二两炙 | 附子二枚，炮，去皮，破 | 白朮二两 | 桂枝四两
> 
> 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止，复烦者，服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。

> 炮附子八钱，桂枝六钱，白术三钱。桂枝和炮附子等量也行。桂枝去风，炮附子去寒，白术去湿。怕不能和在一起，所以用炙甘草。大剂用不要怕，不能手软。

> 病人一个月发作两次，吃药后，变成一个月发作一次，再痛再吃，变成两个月发作一次，然后三个月发作一次，然后一年发作一次。之后就算病人喝火锅汤，也不痛，也不用验尿酸。检验自己吃药是否有效，也可以吃点引发痛风的食物，提前准备好药，有痛就继续吃药。

> 第一碗如果有效，第二碗就可以慢慢减量下来，吃半碗。

桂枝重用，譬如桂枝四钱，其它全部都用二钱，桂枝去风，白朮去湿，靠附子带到皮肤表面去，光这三味的时候，跑得最快的是桂枝。因为桂枝去风的力量很强，湿比较慢，所以如果没有加甘草，风去了，湿还留在关节里面，所以桂枝四，炙甘草二，附子二，白朮二，如果是胖子桂枝可以用到六钱。

为什么会有风湿相搏？脾主四肢、主肌肉，脾脏运转不是很好的时候，湿会停下来，如果湿停在上焦，当得到桂枝汤证或麻黄汤证的时候，又刚好下利，就变成结胸了。因为工作环境的关系，湿停在不同的地方，有的人湿停在肌肉，有的人湿停在关节，虽然看起来表面有红肿其实里面是寒湿。

膝盖风湿，下针「膝五针」，扎完针后摸摸脉，如果没有表证就是「白朮附子汤」。

如果是痛风，风吹得很难过，不可以碰，用衣服盖着比较好，整个红肿的，这是标准的痛风，扎针「开四关」「合谷」「太冲」「大杼」，骨会大杼，「脾俞」脾主四肢主肌肉，「肾俞」把湿从小便利出来，「曲池」「膝五针」，全身差不多都好了，再开「甘草附子汤」吃。

东洞翁本方定义曰：治骨节烦疼，不得屈伸、上冲，汗出，恶寒，小便不利者。日三服，一天吃三次，初服得微汗则解，刚开始服的时候，会得微汗，一层黏黏的汗，那是湿不是好的津液，恐一升多者，可以分五六次吃，二小时吃一次，或三小时吃一次，看病况而定。

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### **（一）证候特征**
**风湿相搏重症表现**：
1. **骨节症状**：
   - 骨节烦疼、掣痛（撕裂样疼痛）
   - 不得屈伸（活动严重受限）
   - 近之则痛剧（触痛明显）

2. **全身症状**：
   - 汗出恶风（表阳不固）
   - 短气（湿阻气机）
   - 小便不利（气化失常）
   - 身微肿（湿溢肌肤）

3. **特殊体征**：
   - 局部红肿热痛（真寒假热证）

### **（二）病机解析**
1. **风湿深入骨节**：
   - 湿邪凝滞于关节腔
   - 风邪走窜致掣痛
2. **阳气虚损**：
   - 汗出为卫阳不固
   - 恶风不欲去衣被为阳虚失温

### **（三）甘草附子汤方解**
#### **1. 药物组成与配伍**
| 药物   | 用量 | 作用机理                |
|--------|------|-------------------------|
| 桂枝   | 四两 | 祛风通阳，温通经脉      |
| 附子   | 二枚 | 温阳散寒，通达十二经    |
| 白术   | 二两 | 健脾祛湿，固表止汗      |
| 炙甘草 | 二两 | 缓急止痛，调和诸药      |

#### **2. 现代参考用量**
- 桂枝12g，炮附子15-30g（先煎）
- 白术6g，炙甘草6g

#### **3. 煎服要点**
- 水煮取三升，分温三服
- 初服得微汗为效
- 可调整服量（6-7合/次）

### **（四）临床应用**
1. **现代对应病症**：
   - 急性痛风性关节炎
   - 类风湿关节炎活动期
   - 重度骨关节炎

2. **疗效判断**：
   - 发作频率逐渐减少
   - 疼痛程度逐步减轻
   - 最终达到饮食无忌口

3. **联合治疗**：
   - **针灸取穴**：
     - 开四关：合谷、太冲
     - 骨会大杼
     - 脾俞、肾俞
     - 局部取穴（如膝五针）

### **（五）鉴别诊断**
| 方证         | 疼痛特点       | 伴随症状       | 病位深浅     |
|--------------|----------------|----------------|--------------|
| 桂枝附子汤证 | 身体烦疼       | 表证明显       | 肌肉层面     |
| 白术附子汤证 | 关节酸痛       | 便溏尿利       | 脾主四肢     |
| 甘草附子汤证 | 骨节掣痛       | 汗出短气       | 深入骨节     |

### **（六）治疗要点**
1. **用药关键**：
   - 桂枝与附子比例1:1（等量使用）
   - 附子需足量（原方用二枚）
   - 白术用量宜轻（过重恐壅滞）

2. **服药反应**：
   - 微汗出为佳兆（湿邪外透）
   - 初服可能疼痛暂时加重（药力运行）

3. **饮食调护**：
   - 发作期严格忌口
   - 缓解期逐步测试耐受度

### **（七）预后判断**
1. **有效指征**：
   - 发作间隔延长
   - 疼痛程度减轻
   - 关节功能改善

2. **痊愈标准**：
   - 饮食无忌口不发作
   - 尿酸检测仅为参考

注：本方为治疗重症风湿痹证的代表方，临床需把握"骨节掣痛+汗出恶风"的核心指征。对于现代高发的痛风病，坚持治疗可达到根本改善体质的疗效。

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