# 辨太阳病脉证并治法下：一八一


## 一八一：病如「桂枝证」，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜「瓜蒂散」。

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整个伤寒论就是这一条在讲吐剂，张仲景并不很赞成吐剂，内经里面讲病在膈上的时候去不掉，采吐法。

病如桂枝证，像桂枝汤证，可是不是桂枝汤证，头不痛，项不强，寸脉微浮，寸脉讲的是胸、上焦，「寸下寸」指的是胸到横膈的地方，「寸」指的是心窝的地方，「寸上寸」指的是喉咙的地方，所以如果把病人的寸脉，寸脉跳到「寸上寸」的地方来了，就是喉咙梗到了，吞咽困难，喉咙发炎，所以寸脉微浮就是病在阳上面。

胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，胸有寒应该解释为「胸有实」，就是胸有痰，这痰梗在很上方，咳又咳不出来，吞又吞不进去，用攻下的药攻也去不掉，这种状况就把它吐掉，这是一种有痰的情形；

还有一种是东西梗到不动了，譬如铜板梗到了，所以寒除了「痰」以外、还有「不动」了也是寒，用瓜蒂散太累了，用肥皂也可以。

胸有热的时候，大黄黄连汤证，如果是肺热咳嗽，麻杏甘石汤证，如果胸里面太冷了寒证，有大建中汤，大建中汤里面有三味药，干姜、人参、蜀椒，蜀椒就是腌泡菜的巴椒，如果肚子太冷了，有小建中汤，如果真正胸有寒不会用到瓜蒂散，瓜蒂散是用在有东西堵到了的时候。

> [!TIP]**瓜蒂散方**
>
> 瓜蒂一分熬黄 | 赤小豆一分
>
> 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，合散顿服之。不吐者少少加，得快者吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

瓜蒂现在药房买不到，到瓜田里面找最甜最香的瓜，这瓜的蒂最苦，把蒂剪下来，到药房买赤小豆，这两味磨成粉，拿豆豉约五钱，先把豆豉煮焖，滓去掉，汁和散一起，喝下去，没有吐再加多一点。

诸亡血虚家，不可与瓜蒂散，用吐剂的时候，病人有出血、漏血的现象、虚家不可以用，因为虚家血素亏的，用吐剂的时候，血往上走，血会再出来，过去有胃溃疡、胃出血的人，一吃下去，胃马上容易再出血，所以瓜蒂散平常很少用。

【独啸奄氏方考】曰：月事积年不下，心下痞鞭，「抵当」诸药不验，吐后再服。

这是虹吸原理，喉咙和小便膀胱相表里，当喉咙的地方有东西梗到了，就不下了，不通的时候就不下了，所以下不通的时候，上一通下就通了。

例： 肾结石，下针之后，处方猪苓汤加半夏，止呕又利水，结果病人半夜三点大吐之后小便乃大下，小便很混浊，石头都出来了，所以病人得吐则解，常常病人吃了药后，有吐、手麻、头昏的现象，就是中病了，一剂下去就好了。

> 肾结石，在太溪穴和复溜穴这一段，找压痛点。扎针的时候，病人就感觉石头在动。

> 这种会吐的肾结石，是因为上面有痰梗到，所以尿才会在肾里面一直累积，排不出去，变浓稠，最后成结石。

> 吃钙片，维他命c，最快两个礼拜就肾结石了。

> 此时会吐，就是药对症了。比如，阴病，肾脏病，本来不会流汗，你开的药也不是汗剂，结果开对了，病人吃了会流汗，汗解。所以吐，是一种病解除的现象，不是说非要用瓜蒂散。

**寸关尺所代表的脏腑**

- 寸上寸--喉咙

- 寸 寸--胸阳位

- 寸下寸--横膈膜，冲脉

- 关上关--中焦，最上位

- 关 关--中焦之肝、胆、脾、胃

- 关下关--中焦之下肠部

- 尺上尺--三焦之源，左为肾，右为焦源

- 尺 尺--肾、膀胱、子宫、精宫

- 尺下尺--尿道、肛门、两足胫位

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### **（一）原文证候**  
**病如桂枝证**（似表证但非表证），表现为：  
1. **头不痛、项不强**（排除太阳表证）  
2. **寸脉微浮**（病位在上焦胸膈）  
3. **胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息**（痰实壅塞胸膈）  

### **（二）病机分析**  
1. **胸有寒（实）**：  
   - 指胸膈痰饮或异物壅滞（非虚寒，乃“痰实”或“有形之邪”）。  
   - 痰阻气机，导致气逆冲咽，呼吸不畅。  
2. **病位特点**：  
   - **寸脉微浮**：邪聚上焦（“寸上寸”主咽喉，“寸”主胸阳，“寸下寸”主横膈）。  
   - **吐法原理**：邪在膈上，因势利导，吐而出之（《内经》“其高者，因而越之”）。  

### **（三）瓜蒂散方证**  
#### **1. 组成与用法**  
| 药物   | 用量   | 炮制       |  
|--------|--------|------------|  
| 瓜蒂   | 一分   | 熬黄       |  
| 赤小豆 | 一分   |            |  
| 香豉   | 一合   | 煮汁调服   |  

**服法**：  
- 二药研散，以香豉汤送服，不吐渐加量，得吐即止。  
- **禁忌**：亡血、虚家禁用（恐气随血脱）。  

#### **2. 现代替代方法**  
- **痰阻胸膈**：可用淡盐水探吐或皂角末催吐。  
- **异物梗阻**（如铜钱）：肥皂水催吐（非药物法）。  

### **（四）鉴别诊断**  
| 证型         | 病机           | 主症                     | 治法           |  
|--------------|----------------|--------------------------|----------------|  
| **胸中痰实证** | 痰壅胸膈       | 胸痞气冲、不得息         | 瓜蒂散吐之     |  
| **胸中热证**   | 上焦热结       | 心下痞、舌红苔黄         | 大黄黄连泻心汤 |  
| **胸中寒证**   | 阳虚阴凝       | 胸冷痛、呕涎沫           | 大建中汤       |  
| **肺热咳喘**   | 肺热壅盛       | 咳喘、发热、汗出         | 麻杏甘石汤     |  

### **（五）临床要点**  
1. **吐法适应症**：  
   - 痰涎、宿食、异物停聚胸膈，表现为气逆冲咽、呼吸窒闷。  
   - **虹吸效应**：吐法可通下焦（如肾结石吐后小便自利）。  
2. **脉象定位**（寸关尺细分）：  
   - **寸上寸**：咽喉病变（如吞咽困难）。  
   - **寸脉**：胸阳位（痰实、热结）。  
   - **寸下寸**：横膈、冲脉（气逆证）。  
3. **吐法禁忌**：  
   - 出血性疾病（胃溃疡、咯血等）。  
   - 体虚、孕妇、高龄者慎用。  

### **（六）现代应用**  
1. **痰阻型呼吸窘迫**：  
   - 慢性支气管炎痰壅、哮喘痰栓（需谨慎评估体质）。  
2. **异物梗阻急救**：  
   - 食物/异物卡喉（无内镜条件时临时处理）。  
3. **疑难病案举例**：  
   - **月经闭止伴心下痞**：吐后再用抵当汤类方（痰去则血络通）。  
   - **肾结石伴呕吐**：吐后气机得畅，结石随尿排出（如猪苓汤加半夏案例）。  

### **（七）附：寸关尺脏腑定位**  
| 脉位    | 对应部位/脏腑          |  
|---------|------------------------|  
| **寸上寸** | 咽喉                   |  
| **寸**    | 胸阳（心、肺）         |  
| **寸下寸** | 横膈、冲脉             |  
| **尺上尺** | 左肾/右三焦之源        |  
| **尺下尺** | 尿道、肛门、下肢       |  

**总结**：瓜蒂散为仲景唯一吐剂，专治胸膈痰实或异物壅塞。临床需严格辨证（寸脉浮、胸痞气冲），并警惕禁忌症。吐法不仅祛邪，亦能通过“上通下达”调节全身气机，但现代应用需结合患者安全性评估。

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