# 辨太阳病脉证并治法下：一七八


## 一七八：「太阳病」，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，「桂枝人参汤」主之。

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外证没有除，一直在攻下，造成邪热下利，利下不止。

表热一直往里面走，且心下痞鞭，有表证也有里证，所以桂枝人参汤是表里双解；

桂枝人参汤和桂枝加人参汤不一样，桂枝加人参汤是津液不足了所以加进去的，桂枝人参汤是特例的方子，是寒利在用的，胃里面也难过。

> [!TIP]**桂枝人参汤方**
>
> 桂枝四两 | 甘草四两炙 | 白朮三两 | 人参三两 | 干姜三两切
>
> 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂更煮，去滓，取三升，温服一升，日再服，夜一服。

> 当病人有太阳表症时，又有寒利下利，可用桂枝人参汤。

> 六个小时喝一次。

把炙甘草和干姜拿出来就是甘草干姜汤，肠胃虚寒的时候一定会用到甘草干姜汤。

如果因为吐、下，肠胃津液伤到的时候，一定会用到人参，可用党参代替。

为什么用白朮？白朮能健脾整胃去湿，一般用黄土炒过的比较好，能够让肠胃的津液恢复得很好，三焦油网中黄黄的东西如果不够了就要用白朮，靠白朮增加它的油质，所以白朮吃下去的时候，会让肠胃的蠕动很正常，肠胃的黏液会增加，西医就是不懂得用白朮，所以便秘也治不好。

> 白术可去关节里的湿，所以风湿关节炎会用。也可去肠胃里的湿，因为白术可以健脾。如果下利很严重，可以用赤石脂炒一下白术，赤石脂是涩剂。一般用黄土炒白术，可以健脾。

> 桂枝可以行阳，增强心脏的力量。肺法像天，肃降，可以把心脏的火降到小肠，所以小肠与心脏为表里，桂枝可以增加小肠的火。小肠寒，如果再严重一点，可以用炮附子。

> 热利时，病人有恶心，我们用生姜。干姜用在寒利。

三十八条「太阳病」，「桂枝证」，医反下之，利遂不止，用「葛根黄芩黄连」，此则同为下利不止，而用「桂枝人参汤」者，何也？彼为热利，此为寒利，彼无心下鞭，此则有心下痞鞭也。

葛芩连汤用的时候是里热，因为表面的滤过性病毒跑到里面，所以葛芩连汤专门是清里热用的同样是利下不止，葛芩连汤是热利，桂枝人参汤是寒利，葛芩连汤没有心下痞鞭，桂枝人参汤有心下痞鞭，因为肠胃虚寒掉了，肠胃被攻下以后，里面没有东西，津液也被攻掉。胃壁黏在一起了这时候用桂枝人参汤让它解开来，所以会兼用到人参、白朮、甘草、干姜。

寒利和热利怎么分辨？大便很臭就是热利，热就是脓所以会臭，大便没有味道的就是寒利，用「问」的就好了，不用去「闻」；看看舌头也可以。

> 热症下利，病人会口渴，因为津液伤到了，舌头是黄的。寒利时，舌苔是白的，病人不渴，下利的水是白的，可以看到清谷。

摸摸脉也可以，所有的热脉是数，数就是跳得很快，热在下焦，所以摸到尺脉部分一定是很快；胃发炎的候，「关」的地方一定跳得很快，如果是寒利，摸到的脉一定很微细很微弱，所以桂枝人参汤和葛根黄芩黄连汤刚好互为表里剂，一寒一热。

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### （一）原文证候
**太阳病外证未除而数下之**，导致：
1. 协热下利（利下不止）
2. 心下痞鞭
3. 表里同病（表证未解兼里虚寒）

### （二）病机分析
- 误下伤阳：反复攻下损伤脾胃阳气，形成虚寒下利
- 表邪内陷：表热随误下入里，与里寒相结
- 气机壅滞：脾胃虚寒导致中焦气滞，出现心下痞硬

### （三）方剂组成
**桂枝人参汤方**：
| 药物   | 用量 | 炮制 |
|--------|------|------|
| 桂枝   | 四两 |      |
| 炙甘草 | 四两 | 炙   |
| 白术   | 三两 | 黄土炒为佳 |
| 人参   | 三两 | 可用党参代 |
| 干姜   | 三两 | 切   |

**煎服法**：
1. 先煮四味（除桂枝），取五升
2. 纳桂枝再煮，取三升
3. 服法：日三服（昼二夜一），每服一升

### （四）方义解析
1. **核心配伍**：
   - 甘草+干姜：组成甘草干姜汤，温补脾胃阳气
   - 人参：补益误下损伤的肠胃津液
   - 白术：健脾祛湿（黄土炒增强健脾功效）
   - 桂枝：解表邪+助阳化气

2. **特殊应用**：
   - 寒性下利（对比葛根芩连汤的热利）
   - 兼见表证未解
   - 伴心下痞硬

### （五）鉴别诊断
| 鉴别点       | 桂枝人参汤证       | 葛根芩连汤证       |
|--------------|--------------------|--------------------|
| **下利性质** | 寒利（清稀无臭）   | 热利（臭秽）       |
| **伴随症状** | 心下痞硬、不渴     | 口渴、肛门灼热     |
| **舌脉**     | 舌淡苔白、脉微弱   | 舌红苔黄、脉数     |
| **病机**     | 表邪内陷+里虚寒    | 表邪入里化热       |

### （六）临证要点
1. **白术应用**：
   - 健脾增液：恢复三焦油网润泽
   - 祛湿要药：兼治关节湿痹（风湿关节炎）
   - 炮制选择：
     - 常规健脾：黄土炒
     - 严重下利：赤石脂炒（增强收涩）

2. **干姜运用**：
   - 与生姜区别：
     - 干姜：主治寒利
     - 生姜：主治热利伴恶心

3. **桂枝作用**：
   - 解表邪
   - 温心阳→助小肠火化（严重寒象可加炮附子）

### （七）现代拓展
1. **诊断要点**：
   - 问诊：下利物气味（无臭属寒）
   - 望诊：舌苔颜色（白苔主寒）
   - 切诊：尺脉微弱（对比热利的数脉）

2. **病机延伸**：
   - 误下导致"胃壁黏连"：解释心下痞硬机理
   - 津液损伤层次：
     - 轻者：人参补津
     - 重者：白术增液

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