# 辨太阳病脉证并治法下：一六五


## 一六五：「太阳 」「少阳」并病，而反下之，成「结胸」，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

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照理说「太阳」「少阳」并病，应该是小柴胡汤，或外证比较多的话，柴胡桂枝汤也可以。

而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦，这状况就不好了，是一种预兆。

> 出现结胸时，应该是便秘的，所以大小陷胸汤里有大黄和芒硝。这里却是下利不止。

所谓的结胸，代表的是实结，有东西堵到了，结胸的时候硬邦邦的兼有阳明里实，根本没有大便了，整个梗到了，这好治，大便一下去就好了，现在结胸又下利不止，知道肠胃津液不够，又水喝不下去，又一直在下利，大陷胸汤就不能用了。

> 上面吃不下，中间又卡到，下面又下利不止，不断流失。再有烦躁，就代表危险了。

> 小编：如果是前医之过，或乱吃西药，或吃坏东西导致的攻下，拉肚子造成的，倒还好说。如果不是，那就是癌了。

那什么结到？胃癌或者胰脏癌，整个里面长东西堵到了，其人心烦，烦，代表病人虚的时候会烦，这就比较危险。胰脏癌的处方在厥阴篇的干姜黄连黄芩人参汤会说明。

临证时我们按照经方来开，用葛根来生水，葛芩连汤治疗下利、协热利的时候，就是用葛根来生水的。水结在中膈的地方，所以用柴胡来通利三焦，就能进入淋巴系统里面，有长东西、长瘤的时候，柴胡是很好的攻坚引药，能通利淋巴系统的药。因为病人有呕吐，所以加半夏；肠胃的津液伤到了，所以加甘草，把肠胃的津液补回去；心烦、胃口都没有了，用白朮、茯苓来开他的脾胃；因为久下利，肠的津液伤到了，所以加人参、大枣；如果胃里面是寒的用干姜，如果胃里面是热的用生姜，这两者可交换一下，临证决定。

**胃癌专论：** 

> [!TIP]**治胃癌汤方**
>
> 葛根 | 柴胡 | 半夏 | 甘草 | 白朮 | 茯苓 | 人参 | 大枣 | 干姜 | 生姜 | 加上金匮中的黄土汤加减就可以治胃癌

这处方下去的时候，如果要加减，葛根重用至六钱，再来是柴胡五钱，半夏三钱，甘草二钱，白朮、茯苓等量五钱，家里钱多的人参就用多一点。如果下利得很厉害。红枣用十枚都没关系，干姜、生姜视状况各两钱。

这是很好治疗胃癌的方子，因为病人现在已经不能攻了、所以等胃口开了，饮食正常的时候，再开一些攻坚的药。

如果这方子下去，病人还是水浆不得下，还在下利的话，就差不多了，吐和下利出来的都是药味，他已经到了药不收受了，全部排掉了，很危险。

【类聚方广义】本方条曰：疝痕，积浆，痛侵心胸，心下痞鞭，恶心呕吐，肠鸣下利，皆治之若大便秘者，兼用「消块丸」或「陷胸丸」。「消块丸」即「硝石丸」之别名。

【千金方】：硝石六两，大黄八两，人参、甘草，各三两。)硝石用芒硝，破坚的力量很强，如果没有加人参、甘草，光用芒硝，药一下就跑到大肠里头去了，用甘草来顶在中焦，用芒硝去破癌细胞，让痞块消掉，像附子也是很好攻坚的药，现在学过的牡蛎也是攻坚的药。

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### **原文解析**  

**病机与误治分析**：  
1. **本应和解**：太阳少阳并病，当用 **柴胡桂枝汤** 或 **小柴胡汤** 和解表里。  
2. **误下变证**：  
   - **结胸**（心下硬）→ 本应便秘（热实结胸），但此处 **下利不止**，属危候。  
   - **水浆不下**（胃气衰败，无法受纳）。  
   - **心烦**（阴液耗伤，虚阳浮动）。  

**关键矛盾点**：  
- 结胸本为 **“实热结聚”**（大陷胸汤证），但此例 **“下利不止”**，提示：  
  - **津液枯竭**（非单纯热结，而是 **正虚邪实**）。  
  - 可能为 **恶性肿瘤（胃癌、胰脏癌）** 阻塞所致。  

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### **临床鉴别与危候判断**  
| **证型**       | **结胸（大陷胸汤证）** | **本条文危候**          | **胃癌/胰脏癌**          |  
|----------------|-----------------------|------------------------|-------------------------|  
| **心下硬**     | 硬痛拒按             | 硬满但不一定剧痛       | 持续硬块，可能无痛      |  
| **二便**       | 便秘                 | **下利不止**           | 下利或便秘交替         |  
| **饮食**       | 可能受限             | **水浆不下**           | 吞咽困难、呕吐         |  
| **预后**       | 可攻下治愈           | **正虚邪实，难治**     | 需长期调治             |  

**危候标志**：  
- **“水浆不下 + 下利 + 心烦”** → 胃气绝、津液脱，属 **“除中”** 类似证（预后极差）。  

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### **胃癌论治方案**  
**治疗原则**：  
1. **先复胃气**：止利、生津、开胃。  
2. **后攻坚积**：待正气稍复，再消癥散结。  

**推荐方剂**：  
**1. 基础方（复胃气）**  
> **葛根**（六钱）· **柴胡**（五钱）· **半夏**（三钱）· **甘草**（二钱）· **白术**（五钱）· **茯苓**（五钱）· **人参**（三钱）· **大枣**（十枚）· **干姜/生姜**（各二钱）  

**方义**：  
- **葛根**：升津止利，改善下利脱水。  
- **柴胡**：疏利三焦，通行淋巴系统（针对肿瘤阻滞）。  
- **半夏**：降逆止呕，化解胃脘水饮。  
- **参、术、苓、草、枣**：补益脾胃，恢复津液。  
- **干姜/生姜**：温中散寒（据胃寒热调整）。  

**2. 攻坚方（待胃气复后）**  
- **硝石丸**（《千金方》）：  
  > 芒硝（六钱）· 大黄（八钱）· 人参（三钱）· 甘草（三钱）  
  - **芒硝** 破坚积，**人参、甘草** 护胃防伤正。  
- **附子、牡蛎**：温阳软坚（用于寒瘀互结）。  

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### **预后判断与临证要点**  
1. **转机标志**：  
   - 下利减轻，能进流食 → 胃气渐复，可逐步攻坚。  
2. **恶候标志**：  
   - 服药后 **“水浆仍不下，下利不止”**，且吐出药味 → **胃气已绝**，预后不良。  
3. **现代对应**：  
   - 胃癌、胰脏癌晚期见 **“梗阻性呕吐+恶病质”** 时，可参考此方加减。  

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### **附：类方扩展**  
1. **《金匮》黄土汤**：  
   - 适用于胃癌伴 **出血、面色萎黄** 者（温脾止血）。  
2. **干姜黄芩黄连人参汤**（厥阴篇）：  
   - 治胰脏癌 **“寒热格拒”**（食入即吐、下利）。  

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**总结**：本条揭示 **“结胸与下利并见”** 的特殊危候，提示恶性肿瘤可能，治疗需 **“扶正为先，攻坚在后”**，胃癌方兼顾 **生津、和胃、通瘀**，为经方活用范例。

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