# 辨太阳病脉证并治法下：一五四


## 一五四：太阳病，下之，其脉浮，不结胸者，此为欲解也；脉促者，必结胸也；脉细数者，必咽痛：脉弦者，必两胁拘急；脉紧者，头痛未止，脉沉紧者，必心下痛；脉沉滑者，「协热利」； 脉数滑者，必下血。

<!--more-->

这一条辨是说，医生光摸脉去诊断病人到底能到什么程度？太阳病，应该是发表，结果医生开错了误用攻下法。

**1.脉浮，不结胸者，此为欲解也**

如果病人变成结胸，脉就沉下去了，现在病人其脉浮，就不会结胸，本来表病就有浮脉，此为欲解也，代表病人身体很好，他的免疫系统没有因为攻下让表邪下陷到身体里面。

> 此为欲解，就是自己会好。

**2.脉促者，必结胸也**

> 促，好像皮球，在地上弹，越来越低，然后又弹的很强。

为什么叫脉促？促脉跳跳跳跳，突然停掉，速度很快、突然停掉，然后又跳回来，跳六七八下停一下，为什么？因为被攻下后，血往下走，下利以后血要回流回来，可是血流回来力量又不够，回溯力量够的时候，就跳得很快，不够的时候，突然血空掉了，因为是下利造成身体里面虚掉了，血空的时候脉就没有跳起来，遇到这种情形，就知道病人的体能没有办法恢复，所以现在摸到促脉就知道一定会结胸了。

**3.脉细数者，必咽痛**

何谓细？细脉代表里虚掉了；

何谓数？数代表热。

本来寒束在表面上，攻下以后有一种情形，寒束在肺的外方，胸是诸阳之会，阳要发散出来，流汗就是肺的功能正常，寒束到表了，肺热出不去，热本来性就是轻的，热气往上冲到皮肤表面，发散不出去就冲到喉咙，遇到这种情形的时候，要把肺寒去掉要靠麻黄、杏仁。

> 阳气往下攻的时候，表寒会下陷，束的更紧，等到阳气回弹向上的时候，发现被挡到了，会集中往喉咙跑，喉咙痛，但是并不是喉咙发炎。

这热从哪来？胃，胃本来就是土生金，所以热的源头就是胃，要把胃热降下去就加石膏、甘草，所以麻黄、杏仁是去肺寒去表，石膏、甘草降胃热，所以有「麻杏甘石汤」。

**4.脉弦者，必两胁拘急**

弦脉代表水，弦脉也是少阳的脉，因为肝胆的脉正常是弦，肝是厥阴，胆是少阳，所以少阳的脉本身是弦的，弦脉不但主水也主少阳，一被攻下以后，没有进入身体，没有进入肠胃，这水一回流进入胸肋中焦，进入两胁的地方，当然两胁拘急，这时候开「小柴胡汤」，因为胸胁苦满。

**5.脉紧者，头痛未止**

何谓脉紧？就是寒还在表上面没有陷进来，这紧脉代表寒束在表面，束得很厉害，绷得很紧，摸到的脉很硬，这时候还是开发表的药。

为什么病人感冒会头痛？人身体里面本来就有热气，这热气就是阳气，就是免疫系统，我们的体能，寒束在表面的时候，免疫系统自然会冲上来，第一个就是冲到头部，热发散不出来，就闷在头上面，结果头在痛，中医的讲法是固表力跟表邪在相抗，西医的讲法是免疫系统跟滤过性病毒相抗、产生的痛，这时候要用药去辅助它，让他发表流汗就好了。

**6.脉沉紧者，必心下痛**

何谓沉？按到骨边才摸得到脉就是沉，按得很深，沉代表病在里。

何谓紧？紧代表寒，所以是里寒，如果浮且紧就是表寒。

怎么变里寒？因为攻下的药都是寒凉的药，芒硝是很寒凉的药寒凉的药下去后，造成里面寒掉了，心下痛就是胃里面痛，这时候肠胃冷掉了，如果病人恶心呕吐还是「小柴胡汤」。

如果里面痛，确定病人胃里面有没有东西？如果没有东西，就用甘草干姜汤下去，如果有东西堵在里面的话，就用热的药加一点大黄下去，把里面滑出来，譬如甘草干姜汤里面加一点大黄，大黄无所谓寒热，只是去实，用甘草干姜把胃热起来。

**7.脉沉滑者，协热利**

沉脉代表里，滑脉代表有痰饮，滑脉摸上去像锯子一样跑的，还有血过热的时候也会有滑脉，血流速度很快，血里面有一定的温度，就是靠水，血过热的时候一定是水不够了，热就是发炎，发炎所以水份会丧失很多，因为下利把水份都排掉了，所以燥热起来了，要把利止掉津液才能补回去。

**8.脉数滑者，必下血**

「滑」已经是血里面有热了，再加「数」就是壮热了。

壮热到极限的时候，血管会破裂，破在肛门的话就便血，破在膀胱的话就会小便带血。

心脏血管破裂，外面有网膜包着，心脏下来有肾主动脉，就是到肾脏有一个大动脉，如果破裂，旁边还是有一个网膜包着，西医是把这段剪掉，换一人工血管。

为什么会破裂？因为壮热，阳明证没有好而造成的，所以有时候看到小孩发高烧，要赶快退烧，用白虎汤或承气汤，如果只是津液伤到，西医打点滴是会退烧，但如果大便堵在里面，西医就没有办法了。

---

### **总纲**
太阳病误用攻下法后，因体质差异及邪气进退，可出现多种变证，临床需凭脉辨证，分型论治。

### **误下后八种脉证与治法**

| **脉象**  | **病机**                 | **临床表现**       | **治法**               | **代表方剂**       |
|-----------|--------------------------|--------------------|------------------------|--------------------|
| **脉浮**  | 表邪未陷，正气抗邪外出  | 无结胸，病趋自愈  | 观察，无需特殊治疗     | -                  |
| **脉促**  | 气血逆乱，邪热内陷胸膈  | 必发结胸          | 清热化痰开结           | 小陷胸汤/大陷胸汤 |
| **脉细数**| 里虚热上冲咽喉          | 咽痛（非炎症性）  | 散肺寒+降胃热          | 麻杏甘石汤        |
| **脉弦**  | 水饮内停少阳经          | 两胁拘急          | 和解少阳，疏利水道     | 小柴胡汤          |
| **脉紧**  | 寒邪束表未解            | 头痛持续          | 辛温解表               | 麻黄汤/桂枝汤     |
| **脉沉紧**| 寒邪内陷胃脘            | 心下（胃脘）冷痛  | 温中散寒               | 甘草干姜汤±大黄   |
| **脉沉滑**| 热邪下迫肠道            | 协热利（臭秽便）  | 清热止利               | 葛根芩连汤        |
| **脉数滑**| 血分热盛迫血妄行        | 便血/尿血         | 凉血止血               | 犀角地黄汤类      |

### **关键病机解析**

1. **脉浮不结胸**  
   - 提示正气充足，表邪未因误下内陷，疾病向愈。

2. **脉促与结胸**  
   - 促脉（脉率快而时有歇止）反映气血逆乱，邪热与水饮互结胸膈，形成结胸。

3. **咽痛的特殊性**  
   - 细数脉咽痛属「寒包火」，需区别于实热咽炎，治宜麻杏甘石汤宣肺散寒兼清胃热。

4. **协热利与下血**  
   - **协热利**：沉滑脉示热邪下注，利下臭秽（葛根芩连汤证）。  
   - **下血**：数滑脉示血分热极，迫血妄行（需急清血热）。

### **临证要点**
1. **误下变证核心**：攻下法损伤里阳或引邪内陷，需据脉象精准判断病位（表/里/半表半里）与病性（寒/热/水饮/血热）。  
2. **脉诊优先**：同属误下，因脉象不同，治法迥异（如弦脉主水用小柴胡汤，沉紧脉主寒用甘草干姜汤）。  
3. **危证预警**：  
   - 脉数滑伴下血提示血管损伤风险（如肠/肾/主动脉出血），需中西医结合抢救。  
   - 持续高热（阳明证）未及时清泻可导致此类危候。

> **总结**：本条以脉为纲，系统阐述太阳病误下后的传变规律，体现仲景"平脉辨证"的诊疗思想，为临床处理误治变证提供范式。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-154/