# 辨太阳病脉证并治法下：一五三


## 一五三：「太阳病」，二三曰，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，本有久寒也，反下之，若利之，必作「结胸」；未止者，四日复下之，此作「协热利」也。

<!--more-->

> 本就里寒的人，得到了太阳病，会结胸。

平常太阳病怎会不能卧？第一，睡觉照样睡，二三天以后，病人不能睡觉了，不能躺下去，要坐起来比较舒服，所以胸中有水饮的时候，病人无法卧，因为一躺下去的时候，水就逆上来了，他会吐；第二，水进入肺胸腔的时候会咳嗽，所以一躺下去会更咳，如果水饮不是很强，在横膈膜的地方就是苓桂术甘汤证，会引起晕眩，心下必结，就是胸里面有堵到，脉微弱者，本有久寒也，如果病人只是有水在里面，用苓桂术甘汤去，如果病人脉微弱，就是本身身体很虚寒的，胸寒的人，遇到这种症状的时候，知道胸里面寒掉了，水又聚在胸里面不下，就会但坐不得卧。

如何知道是水，问病人渴不渴？不渴，就是水了，还有看舌头，如果舌苔湿湿的，摸脉脉是弦的，细细的，所有的水病，脉一定是弦，脉如果细细的像吉他弦一样的跳，就代表身体里面有不正常的水。

正常的要用「温化」，把胃里面温起来，然后能把水化掉，如果没有胃寒，只是水饮搁在胃的外面的时候，苓桂术甘汤就去掉了；

所以要取温化，最好的温胃药是干姜，有的时候干姜、生姜并用，干姜让胃热起来，生姜把它打散开来，因为明知道有水在里面，病人不渴有水，所以要把水去掉，要加半夏。

胃为什么会冷掉？脾的功能一定不好，所以要加白朮、茯苓等量的用，来加强脾脏的功能，这时候胃就开始动了，胃里面热起来后水气才会到肺上面，水气会像云雾一样，后面要加炙甘草可使胸阳壮盛，等于甘草干姜汤的加减，这就是把胃里面的水温化掉。

如果遇到这种情形肠胃已经是寒的，医生没有开温化的药，反下之，为什么会用攻下法？因为病人心中结，胃里面很难过，医生以为是食物堵起里面，不知道是水，开错药了，如果攻下去以后，他太阳表证还有，太阳病还没好，如果止利，必作结胸，因为他里面本来就有水饮在里面。

末止者，四日复下之，此作「协热利」也，张仲景这里的意思是说，如果下利的状况不止，寒会跟着利一起走，寒跟着利走的时候，太阳表热，前面讲的太阳病二三日，皮肤表面上的滤过性病毒就陷进来了，顺着水道系统进入肠子，本来应该吃桂枝汤发表的药，把肠胃的津液发出去，这肠胃和皮肤的管道是通的，结果一攻下，表邪都进来，到肠胃里面来，就变成协热利，协热利就是大便很臭，滤过性病毒是一定的量，它经过皮肤到肠胃里面，引起肠炎，这时候就不是太阳表证的药了，到时候开譬如葛根汤、五苓散，协热利严重的用葛芩连汤，临证上来开。

寒湿是有形的，我们的白津就是寒，黏黏的，食物进入消化系统就是「腑」。「腑」供给「脏」营养，如果被寒结到，就会挡在外面，就是这白白的湿，平常去湿的时候就是采攻下从大便排出，像「脏结」，要把脏结的寒去掉，让脏腑间的功能能够结合在一起的时候，开给病人的处方，里面没有大黄、芒硝攻下的药，结果病人一直在下利，拉出来的大便黏黏稠稠湿湿的，这就是寒湿都排出来。

---

### **病因病机**  
1. **太阳病兼久寒**：  
   - 太阳病二三日，出现“不能卧，但欲起”，提示**胸膈水饮停滞**（水饮上逆则咳、吐，卧则加重）。  
   - **脉微弱**：反映患者**素有里寒**（阳虚寒盛，水饮不化）。  
   - **心下必结**：水饮或寒湿凝结于胸膈（类似苓桂术甘汤证，但兼久寒）。  

2. **误治变证**：  
   - **误用下法**（反下之）：  
     - 本应温化（如干姜、生姜、半夏、白术、茯苓等），却误用攻下，导致：  
       - **结胸**（若下后利止）：寒饮与表邪互结，形成结胸（水热互结）。  
       - **协热利**（若下利不止）：表邪内陷肠道，形成热利（大便臭秽，类似肠炎）。  

---

### **辨证要点**  
1. **水饮鉴别**：  
   - **症状**：不渴、舌苔湿润、脉弦细（水病多见弦脉）。  
   - **治疗原则**：温阳化饮（如苓桂术甘汤、干姜生姜配伍）。  

2. **误下后的两种转归**：  
   | 情况 | 病机 | 表现 | 治法 |  
   |------|------|------|------|  
   | **结胸** | 寒饮与表邪互结 | 心下硬满、按之痛 | 小陷胸汤或大陷胸汤（视寒热轻重） |  
   | **协热利** | 表邪内陷肠道 | 下利臭秽、发热 | 葛根芩连汤、五苓散等 |  

---

### **治疗思路**  
1. **本证（太阳病兼久寒）**：  
   - **温阳化饮**：  
     - **主药**：干姜（温胃）、生姜（散水）、半夏（降逆）、白术+茯苓（健脾利水）、炙甘草（壮胸阳）。  
     - **代表方**：甘草干姜汤加减，或苓桂术甘汤加温药。  

2. **误治后处理**：  
   - **结胸**：按寒热轻重选用小陷胸汤（痰热）或大陷胸汤（水热互结）。  
   - **协热利**：  
     - 轻者：五苓散（水热下利）。  
     - 重者：葛根芩连汤（热利明显）。  

---

### **临床提示**  
1. **寒湿与协热利的区别**：  
   - **寒湿**：大便黏滞、白浊（寒湿从大便排出）。  
   - **协热利**：大便臭秽、肛门灼热（热邪下迫）。  

2. **误下风险**：  
   - 素体阳虚者，误用下法易致邪气内陷，或结胸，或协热利，需谨慎辨证。  

> **总结**：太阳病兼里寒者，不可贸然攻下，当先温化水饮；若误下，需根据变证（结胸或协热利）灵活施治。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-153/