# 辨太阳病脉证并治法下：一五一


## 一五一：「太阳病」，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，「大陷胸汤」主之。

<!--more-->

> 当你要发汗，麻黄开一两，杏仁也要开一两，等量才不会出事。

重发汗、而复下之，就是用很强烈的发表药，津就伤到了，然后又攻下，好狠；

平常如果是太阳病，如果经过发汗了以后，再攻下，一般是不会造成结胸的，结胸是没有发汗而攻下才会造成结胸的。

重发汗攻下为什么会造成结胸？照理说发汗以后会攻下，一定是看到大肠里面堵到了，有燥屎了才会去攻它，不大便五六日，舌上燥而渴，如果五六天快一个星期不大便，舌上又渴又燥，这就是「大承气汤证」。

曰晡所小有潮热，到了黄昏的时候有点热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，「大承气汤证」一定是在两个「天枢」的地方有压痛点。

心下就是从胃的地方到少腹这一条中间硬邦邦的堵到了，就是结胸，所以结胸和大承气不一样、大承气是大便堵到了，结胸是痰和热和水梗在这个地方，所以大陷胸汤是去痰去水去热的药混在一起用的。

> 所以大陷胸汤证，不仅仅是横跨胸胁过心下，还可能是从心下垂直向下到腹部。腹诊就知道了，从心下，胃的地方，一直下到少腹，一条硬邦邦的。

这一条是在分辨大承气汤和大陷胸汤，大陷胸汤一定是在中间，大承气汤一定是在两边，所以大陷胸汤也有五六日不大便的。

大黄、芒硝、厚朴、枳实就是大承气，如果把厚朴、枳实拿掉换甘遂，就变成大陷胸汤，个是去痰水结在胸膈间，一个是去大便。

方书说：喜按为虚，拒按为实：此为实热，不管是大陷胸或是大承气都是拒按。

结胸的时候，不按他，他都很痛了，按他才痛，那是小结胸。

大承气也是一样，不按都痛，按他更痛。

例：倪爷爷吃减肥药，拉肚子造成疝气复发，按着很舒服，还可以把它塞回去，所以是虚证，里面没有东西只有气在里面，开「厚朴生姜半夏人参甘草汤」，放几个屁就收回去了。

---

### **原文摘要**  
**太阳病**，经**重发汗**又**误下**后，出现：  
- **五六日不大便**  
- **舌燥口渴**  
- **日晡潮热（轻微）**  
- **心下至少腹硬满、痛不可近（拒按）**  
→ **大陷胸汤主之**  

---

### **病机与辨证要点**  

#### **1. 误治过程与病机演变**  
- **重发汗** → 津液大伤  
- **复攻下** → 邪热内陷，痰水互结  
- **结胸形成**：  
  - 热、痰、水结于胸腹（非单纯燥屎）  
  - 范围：**心下（胃脘）至少腹**，呈**条索状硬满**  

#### **2. 与大承气汤证的鉴别**  
| **证型**       | **大陷胸汤证**                  | **大承气汤证**                |  
|---------------|--------------------------------|-----------------------------|  
| **病机**      | 痰、水、热结于胸腹              | 燥屎内结阳明（大肠）          |  
| **硬痛范围**  | **心下→少腹（纵向条状硬满）**   | **脐周天枢穴压痛（横向结块）** |  
| **舌象**      | 舌燥（津伤）                    | 舌苔黄厚燥裂（燥热内结）      |  
| **潮热**      | 日晡小有潮热（热势较轻）        | 日晡潮热明显（阳明腑实）      |  
| **腹诊特点**  | **全腹硬满拒按，痛不可触近**    | **脐周硬痛，按之实硬**        |  

---

### **关键鉴别诊断**  
1. **痛位与范围**：  
   - **大陷胸汤**：从**心下（胃）→少腹**，呈**纵向硬满**（痰水热结胸腹）  
   - **大承气汤**：**脐周（天枢穴）压痛**（燥屎结于肠）  

2. **组方对比**：  
   - **大承气汤**：大黄 + 芒硝 + **厚朴、枳实**（通腑破气）  
   - **大陷胸汤**：大黄 + 芒硝 + **甘遂**（逐水破结）  

3. **按诊反应**：  
   - **实证结胸/腑实**：拒按，不按亦痛（按之更剧）  
   - **虚证（如疝气）**：喜按，按之可缓解（如倪案用厚朴生姜半夏人参甘草汤）  

---

### **临床思维**  
- **结胸证**虽见便秘，但非燥屎所致，而是**痰水热互结**，故不可单用承气汤。  
- **大陷胸汤**适用于：  
  - 急性腹膜炎、肠梗阻（水热结胸型）  
  - 胸腹水伴硬满剧痛  
- **大承气汤**适用于：  
  - 阳明腑实（燥屎内结，脐周硬痛）  

> **注**：  
> - **重发汗+误下**易导致津伤邪陷，需辨痰水结胸与燥屎腑实。  
> - **腹诊**是核心鉴别手段（纵向硬满 vs 横向结块）。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-151/