# 辨太阳病脉证并治法下：一五〇


## 一五〇：「伤寒」十余日，热结在里，复往来寒热者，与「大柴胡汤」。但「结胸」无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，「大陷胸汤」主之。

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> 胸胁苦满，如果病人没有胸胁胀满，只是右上边胸胁有一个点痛，或者右边的肝区痛，一点痛，还是属于胸胁苦满。所以我们治疗胆结石啊，都是以柴胡为主。至于说柴胡里再加什么药，就以痛的位置来决定加减。

> 大柴胡汤，一定会有便秘的现象，或比较燥热。

伤寒十余曰，本来有表证，麻黄汤就好了，结果热结在里，如果热结在里，大便没有了，热结到了，所以这是阳明证，便秘了，复往来寒热者，就是少阳证，阳明和少阳兼有，所以是大柴胡汤。

小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候，表里双解，因为大柴胡汤里面有枳实、大黄。

但结胸无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，「大陷胸汤」主之。

这热和水结在胸腔里面，如果热结在里，就是结在大肠里面，结在下焦，就是大柴胡汤证；但结胸无大热者，就是结在上焦，胸口就是大陷胸汤证。

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### **原文摘要**  
**伤寒十余日**，出现以下两种情况：  
1. **热结在里，复往来寒热** → **大柴胡汤**  
   - 阳明腑实（便秘） + 少阳证（寒热往来）  
2. **结胸无大热，水结胸胁，头微汗出** → **大陷胸汤**  
   - 上焦水热互结，无全身大热  

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### **病机与辨证要点**  

#### **1. 大柴胡汤证（少阳阳明合病）**  
- **病机**：  
  - 伤寒表邪内传，热结阳明（便秘）  
  - 兼少阳枢机不利（往来寒热）  
- **核心症状**：  
  - **胸胁苦满**（可表现为局部胀痛，如胆结石的右胁痛）  
  - **便秘或燥热**（阳明腑实）  
- **治法**：表里双解（柴胡+大黄、枳实）  

#### **2. 大陷胸汤证（水热结胸）**  
- **病机**：  
  - 热与水结于胸胁（上焦），非阳明腑实  
  - 热势不盛（无全身大热），但水饮内停  
- **核心症状**：  
  - **胸胁硬痛**（按之石硬）  
  - **头微汗出**（热郁上焦，津液不能全身透发）  
  - **无大热**（区别于阳明证的高热）  
- **治法**：逐水泻热（甘遂+大黄、芒硝）  

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### **鉴别诊断**  

| **证型**       | **大柴胡汤证**                | **大陷胸汤证**                |  
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| **病位**      | 少阳+阳明（胆胃、大肠）       | 上焦（胸膈水热互结）          |  
| **热象**      | 往来寒热，便秘燥热            | 无大热，头微汗出              |  
| **核心症状**  | 胸胁苦满、便秘               | 胸胁硬痛、按之石硬            |  
| **治法**      | 和解少阳+通腑泻热（柴胡+大黄）| 逐水破结（甘遂+大黄、芒硝）   |  

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### **临床应用**  
1. **大柴胡汤**：  
   - **胆结石、胆囊炎**（右胁痛+便秘）  
   - **少阳阳明合病**（感冒后便秘+寒热交替）  
2. **大陷胸汤**：  
   - **急性胸膜炎、胸腔积液**（胸痛、呼吸受限）  
   - **水热结胸**（心下硬满、头汗出）  

> **注**：  
> - **胸胁苦满**不一定是全胸胀满，局部一点痛（如胆区）仍属少阳证。  
> - **大陷胸汤**适用于水热互结，区别于纯热结（承气汤）或纯水饮（十枣汤）。

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