# 辨太阳病脉证并治法上：十三、四


## 十三、四：病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

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此条就是中医在辨症「寒」与「热」，如果摸病人，身体很烫，病人还要穿衣服，就是热在皮肤，寒在骨髓，这是“真寒假热”，表面上是热，其实里面是寒，表示病是往里面走的。

> 真寒假热，假的热就不用管，直接开去寒的药就行，真热假寒同理。

人的身体里面是纯阴，纯阴里面有阳，六天以后，阳会复出，所以纯阴中间还有阳在里面。如果滤过性病毒跑到很深的身体里面，元阳就会往外散了，造成里面会更冷，因为体力往外散，外面就成为热的。

人的身体能保持一定的恒温，就是阴和阳协调，简单说阳多阴少就会发热，阴多阳少就会发寒，这是「阴阳」的观念。如果寒在里面，里面的阳会往外走，因为阳被挤出来了，所以热在皮肤寒在骨髓，所以这时候摸病人会身体很烫，而病人还要穿衣服，这是因为冷在里面。

如果身大寒摸病人的身体是冰的，而病人不要穿衣服，要脱掉，就是热在里面，这就是「表寒里热」，热在骨髓，「真热假寒」的现象。

**鉴别真寒假热、真热假寒：**

- **真寒假热：**
  - 面色：两颧色红，界限分明，红部虽鲜艳，而不红部则白中带青。
  - 口鼻气：呼出气不温，且不急促，气亦不臭。
  - 舌形：舌虽干而质淡，或红而质润。
  - 脉象：脉虽浮数，按之则无力。
  - 按胸腹：胸腹部按之不蒸手，初按似热，久按不如平人，不觉甚热。

- **真热假寒：**
  - 面色：面色表虽冷，面色虽滞，两目则炯炯有神。
  - 口鼻气：呼出气必温，且急促，或有不臭。
  - 舌形：舌虽干而质燥，苔虽薄而根必厚，或黄而疏松，或润而齿枯。
  - 脉象：脉虽沉细，必兼数急。
  - 按胸腹：四肢虽寒，胸腹必热，久按且蒸蒸有热气感。

以后我们会常看到「上寒下热」，而不用「真寒假热」、或「真热假寒」，看到「上热下寒」，就是告诉你去热和去寒的药必须同用。

医圣张仲景在伤寒论中不谈阴虚内热，他用的是阴盛、阴亡，阳盛、阳亡，所谓的阴盛就是阴实，阳盛就是阳实。

温病派的医生看到每个人都是阴虚，都想到用补药，但是张仲景治病的时候不用补药。他治病的时候小补的时候用炙甘草，中补用大枣、白芍，大补的时候加人参，补阴的药顶多就是这样，反而阳药用的很多。所以治病的时候不用补药。那什么时候吃补药？身体健康的时候才吃补药。这与温病派的观念完全不同。

> 所以没有病的时候，把自己弄得很好，小补或食补，有病的时候，直接治病，病好再补。

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### 基本病机
#### 真寒假热（阴盛格阳）
- **外在表现**：身大热而欲近衣
- **病机本质**：
  - 阴寒内盛，逼迫虚阳外越
  - "热在皮肤，寒在骨髓"
  - 元阳外散，里寒更甚

#### 真热假寒（阳盛格阴）
- **外在表现**：身大寒而不欲近衣
- **病机本质**：
  - 阳热内郁，阳气不能外达
  - "寒在皮肤，热在骨髓"
  - 热深厥亦深

### 鉴别诊断要点
#### 真寒假热
| 辨证要点 | 特征表现 |
|---------|----------|
| 面色 | 两颧艳红如妆，余部苍白带青 |
| 呼吸 | 气冷息微，无臭气 |
| 舌象 | 舌淡而干，或红而润 |
| 脉象 | 浮数无力，重按空虚 |
| 胸腹 | 初按似热，久按不热 |

#### 真热假寒
| 辨证要点 | 特征表现 |
|---------|----------|
| 面色 | 面滞目炯，神志不安 |
| 呼吸 | 气热息粗，或有臭气 |
| 舌象 | 舌燥苔厚，或黄疏松 |
| 脉象 | 沉细数急，按之有力 |
| 胸腹 | 四肢虽冷，胸腹灼热 |

### 治疗原则
1. **真寒假热**：
   - 急温里寒（四逆汤类）
   - 引火归元（肉桂等）

2. **真热假寒**：
   - 清泄里热（白虎汤类）
   - 透热外达（栀子豉汤等）

### 仲景学术特色
- **阴阳盛衰观**：
  - 阴盛/阳盛（实证）
  - 阴亡/阳亡（危证）
  - 不用"阴虚"概念

- **用药特点**：
  - 治病以祛邪为主
  - 补药仅用：
    - 小补：炙甘草
    - 中补：大枣、白芍
    - 大补：人参

### 养生要诀
> "无病小补，有病祛邪，愈后调养"  
> - 平人可食补
> - 病中忌滥补
> - 瘥后渐调理

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