# 辨太阳病脉证并治法中：一一八


## 一一八：「伤寒」，十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞭。而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉微当厥，今反和者，知为内实也，「调味承气汤」主之。

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> 伤寒，麻黄汤症，体重、节痛、身上好像鞭在大、恶寒、发热高烧。临床上，一个小老头，西医看完定义为中风，救了七天没用，还没有过经、传经，大夏天要被子包着来诊所，一直发抖恶寒，脉浮紧，真的是西医讲的中风但是我开的是麻黄汤，一剂药麻黄开到六钱，吃了一碗就好，晚上睡觉也很好，不会睡不着。

伤寒，两个星期，太阳证应该过去了，结果过了太阳证的时候，病已经进入阳明了，病没有解掉，病人就谵语，谵语就是胡言乱语。

> 谵语，胡言乱语，鸡同鸭讲，你问他跟你回答的不一样。谵语出现，就已经神志恍惚了。

谵语怎么来的？大便堵在肠里面，进入阳明以后，变成纯热证，燥屎就像放在太阳底下晒，大便的燥气就往头上冲，脑部受到大便浊气的影响，讲话就胡言乱语。

以有热也，当以汤下之，肠胃里面有热，要用汤剂来攻；

> 小便很黄深黄，都可以用大承气汤攻了。

> 要用汤剂不用散剂。麻黄汤我开的时候，如果说只是一个小孩子发烧感冒，就开粉剂没有关系，上面讲的那个人中风了全身发抖，肯定要汤剂。

> 知医以丸药下之。这里就是说医生该开汤剂，结果开了丸剂，或者就是剂量开小了药力不够强，大便还是没完全排出来。脉调和者，就是没攻过头，只是药力不够。脉微当厥，就可能是攻过头了。

若小便利者，肠壁变得很小，大便出来便细细长长的，有一种，大便堵在小肠转角的地方，大便就像羊大便，出来像六味地黄丸；

照理说小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，照理说应该没有大便，结果反而下利，就知道是前医之过。

若自下利者，脉微当厥，若平常虚利，下利清谷，病人有点昏迷的现象，脉都很虚弱，手脚都冰冷掉了，这是虚寒，开承气汤，病人会死掉，应该是四逆汤。

应该是很虚弱的，病人下利，结果精神很好，从这知道里面有东西堵到，今反和者，知为内实也，调胃承气汤主之，开轻剂，用调胃承气汤。

如果看到病人发烧发热，病人的脉是虚弱的，知道里面寒凉掉了，用四逆汤把他救回来；

如果是实热，病人也会下利，下利拉出来是水，实际上大便堵在里面，如果不仔细会以为是下利，这时候攻它，清出来后，津液自然会回来，张仲景说喝承气汤后病人会口渴，喝点水就好了；

这条辩是说：明明看到病人是下利，以为里面没有堵到，结果病人是因为里面堵到而下利，因为堵的太实了。

热病，肠中干燥而大便不行，常以汤剂解之；以药物之刺激与推动，固可通便，而水液亦为推荡之一助，如多饮开水，其便亦通。若用丸剂，每多辛热之品所成，只有刺激肠蠕动之力无清润肠壁之力，故所下者，多剩余之水分。所以西药或甘油锭没有办法让肠胃产生津液。

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### 病程演变与辨证要点
1. **病程特点**：
   - 伤寒十三日未解（已过太阳经期）
   - 出现谵语（阳明热证标志）

2. **关键辨证要素**：
   | 症状/体征       | 病机分析                  | 鉴别要点               |
   |----------------|---------------------------|-----------------------|
   | 谵语           | 燥热上扰神明              | 区别于虚寒性昏迷       |
   | 小便利而大便硬 | 津液偏渗膀胱              | 正常生理反应           |
   | 反下利脉调和   | 误用丸药攻下              | 非自然下利             |
   | 自下利脉反和   | 燥屎内结的"热结旁流"      | 区别于虚寒下利（脉微厥）|

### 误治分析
1. **丸药误下的特点**：
   - 只能下水分，不能下燥屎
   - 常见导致：
     - 假性下利（水样便）
     - 燥实仍存（肠中积滞未除）

2. **汤剂与丸剂区别**：
   ```mermaid
   graph LR
   A[攻下方法] --> B[汤剂]
   A --> C[丸剂]
   B --> D[清润肠壁+推动积滞]
   C --> E[仅刺激蠕动]
   C --> F[消耗水分]
   ```

### 调胃承气汤应用指征
1. **典型适应证**：
   - 阳明燥热初结
   - 见"热结旁流"现象
   - 脉象调和（排除虚寒）

2. **禁忌证识别**：
   - 真寒假热：脉微肢厥
   - 虚寒下利：下利清谷
   （当用四逆汤）

### 临床思维要点
1. **假性下利的辨识**：
   - 虽下利但精神不衰
   - 腹部拒按
   - 可能排出少量臭秽粪水

2. **治疗策略**：
   - "通因通用"法
   - 轻剂缓攻（调胃承气汤）
   - 中病即止（便通即停）

### 现代临床启示
1. **剂型选择原则**：
   - 急症、重症→汤剂（如麻黄汤治太阳伤寒）
   - 轻症调理→丸散剂

2. **肠道津液维护**：
   - 对比西医通便法局限：
     - 甘油栓仅刺激局部
     - 缺乏整体润燥作用

3. **危重证鉴别**：
   ```mermaid
   graph TD
   S[发热伴下利] --> A{脉象}
   A -->|洪大有力| B[热结旁流→承气汤]
   A -->|微细欲绝| C[阴盛格阳→四逆汤]
   ```

> **注**：本条突出"热结旁流"的特殊表现，示教阳明实证可能出现下利的反常现象，体现中医"至虚有盛候，大实有羸状"的辨证复杂性。

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> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
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