# 辨太阳病脉证并治法中：一一七


## 一一七：「伤寒」十三日不解，胸胁满而呕，已而微下利，日晡所发潮热，此「柴胡证」，本不得利，今反利者，知医以药丸下之，非其治也。潮热者，实也，先宜「小柴胡汤」以解外，后以「柴胡加芒硝汤」主之。

<!--more-->

胸胁满而呕，就知道病情已有少阳证了。

日晡所发潮热，黄昏的时候发潮热，阳明证上有一个很特殊的现象，就是到了下午三点到五点开始发热，潮热是一阵一阵热上来，按照气血流注的时间，申时开膀胱，实际上堵在大肠里面，大肠会移热到膀胱，一移热就从背后到脑里去了，所以是大肠移热，到下午的时候就会发热。

> 黄昏时，发阳明热，如果口渴，大部分都是白虎汤症。有便秘会放屁，小承气汤。不会放屁，大承气汤。

胸满而呕是少阳证，到日晡发潮热，就是阳明证，所以是柴胡证。

本不得利，今反利者，柴胡汤本来是没有下利的，现在在下利，可能是前面医生攻的，前面医生用丸药下的，丸药下的时候利水利得很快，水跑掉了，大便还在里面，所以用汤剂，汤剂下的时候，整个打下来了，所以攻下的药大部分都是用汤剂在攻的。

潮热者，实也，先宜「小柴胡汤」以解外，后以「柴胡加芒硝」主之。原来是大柴胡汤证，因为已经被攻下了，所以变成小柴胡汤证，被攻下了阳明证就没了，变成少阳证，所以是小柴胡汤证治疗。

一一七条就是说少阳证被误下了以后的辨证，小柴胡解外后，就是柴胡加芒硝，有燥屎的时候这种屎常年累积在里面没有出来，这时候只能用芒硝攻下来，打出来是黑的。

怎知有燥屎呢？黄昏的时候会发热就是了，用小柴胡汤加芒硝治疗，不用再加枳实、大黄，因为前面的医生已经攻下，所以小柴胡汤加芒硝就可以了，就是小柴胡汤加减。

> 芒硝，攻坚。坚硬的大便，大肠癌。大肠癌的病人，你只要确定病人有干燥的大便，放心用。

> 大柴胡汤和小柴胡汤加芒硝，都是在阳明燥热症时，兼有柴胡症的时候使用。临床上，只要大肠癌的病人没有开过刀，都是这个症状，很好治。

东洞翁曰：「本方为小柴胡汤证而苦满难解者」，又曰「小柴胡汤证而有坚块者。」 柴胡加芒硝就是本身是小柴胡汤证兼有坚块，中医是辨证论治，这硬块可能是大肠癌的出血硬块，不管是什么，芒硝可以散掉，【本草】里面没有提芒硝可以把「燥屎」打散，芒硝是攻坚的峻药，坚就代表肠里面的硬块。

> [!TIP]**柴胡加芒硝汤方**
>
> 柴胡二两六铢 | 半夏二十铢 | 黄苓一两 | 甘草一两 | 生姜一两 | 人参一两 | 大枣十二枚 | 芒硝二两
>
> 右八味，以水四升，煮取二升，去滓，纳芒硝，更煮微沸，分温再服。

> 柴胡五钱，半夏五钱，黄芩、甘草、生姜、人参各三钱，芒硝四、五钱，大枣十二枚。

> 四碗水煮成两碗，张仲景这里芒硝剂量重，所以要再微煮一下。我们用的时候不用煮，生用，剂量可以轻一点，喝一碗用两钱芒硝都很多了，一般都是一钱多，剂量很重要，宁肯一剂给病人去掉，也不要好几剂，有严重压痛，七天都不大便，芒硝就要用两钱。如果不及时把大便清出来，阳明的纯热高热，温度很高，等到津液伤到，再去清已经太慢了。病人一剂分两次吃，如果第一碗攻坚清出了大便，只要小便颜色变淡白淡黄，就不用吃了，如果小便还是深黄或者没攻下来，则继续吃。

芒硝使用的时候，是生用，一次一钱就够了；汤药煮好了以后，芒硝冲服，不用再煮；严重的时候，一次用到两钱都可以。病人小便颜色有深黄变成淡黄色的时候，就不要再攻下了。

---

### 证候演变过程
1. **初始症状**：
   - 伤寒十三日未解
   - 胸胁满而呕（少阳证）
   - 日晡潮热（阳明证）

2. **误治变化**：
   - 本应无下利 → 反见下利
   - 原因：医者误用丸药攻下

### 病机分析
| 症状                | 病机                     | 证属       |
|---------------------|--------------------------|------------|
| 胸胁满而呕          | 少阳枢机不利             | 少阳证     |
| 日晡潮热            | 阳明燥热内结             | 阳明证     |
| 下利（非自然出现）   | 误下导致津液流失         | 医源性损伤 |

### 治疗策略
1. **分步治疗**：
   - 第一步：小柴胡汤和解少阳（解外）
   - 第二步：柴胡加芒硝汤主之（治里）

2. **用药原理**：
   - 已用丸药攻下→不宜再用大黄类峻下药
   - 残留燥屎→需芒硝软坚散结

### 柴胡加芒硝汤详解
#### 方剂组成
**原方剂量**：
- 柴胡二两六铢
- 半夏二十铢
- 黄芩一两
- 甘草一两
- 生姜一两
- 人参一两
- 大枣十二枚
- 芒硝二两

**现代换算**（示例）：
- 柴胡15g
- 半夏10g
- 黄芩10g
- 甘草6g
- 生姜6g
- 人参6g
- 大枣12枚
- 芒硝6-12g（冲服）

#### 煎服要点
1. 常规煎法：
   - 水四升煮取二升
   - 去滓后纳芒硝微沸

2. 现代用法优化：
   - 芒硝生用冲服（不煎煮）
   - 剂量调整：
     - 常规：3g/次
     - 重症：6g/次

#### 药效观察
- **见效指征**：
  - 大便通下
  - 小便由深黄转淡黄
- **停药时机**：
  - 便通即止
  - 不必尽剂

### 临床运用要点
1. **辨证关键**：
   - 少阳证未解（胸胁满、呕）
   - 阳明燥结残留（潮热、燥屎）

2. **特殊应用**：
   - 大肠癌未手术者
   - 燥屎内结日久（黑便）

3. **禁忌注意**：
   - 已用汤剂攻下者慎用
   - 津液大伤者需配伍滋阴药

### 类证鉴别
| 方证           | 适用场景                     | 核心区别               |
|----------------|------------------------------|------------------------|
| 大柴胡汤       | 少阳阳明合病未下者           | 含枳实、大黄，攻下力强 |
| 小柴胡汤       | 纯少阳证                     | 无芒硝                 |
| 柴胡加芒硝汤   | 误下后燥结残留               | 专攻燥屎               |

### 名家论述
> 东洞翁指出："本方为小柴胡汤证而苦满难解者"、"小柴胡汤证而有坚块者"

> 临床提示：芒硝攻坚之力可应用于各类有形结块（包括肿瘤），不必拘泥"燥屎"之说

**现代应用参考**：
- 肠道梗阻后期调理
- 肿瘤化疗后燥结证
- 顽固性便秘伴少阳证

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-117/