# 辨太阳病脉证并治法中：一一六


## 一一六：「太阳病」，过经十余日，反二三下之，后四五日，「柴胡证」仍在者，先与「小柴胡汤」。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与「大柴胡汤」下之则愈。

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过经十余日，就是拖了十几天了，照理已经进入别的经了，结果表证还在的时候，医生没有开给病人表药，却攻下，攻下了以后，原本太阳证应该解表，让病从外表发，结果太阳病跑到里面去了，如果再过四五天以后，柴胡证仍在的时候，先给小柴胡汤，小柴胡汤下去以后，病人
如果还是呕不止，心下急，郁郁微烦者，胃里面胀满难过为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤本身是介于少阳和阳明之间，兼有少阳、阳明才会用大柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，就是肠胃里面被大便堵到了，有宿食堵在里面，所以大柴胡汤证最主要的症状有腹满，肚子胀满而呕，呕属少阳，腹满是阳明，腹满、恶心是大柴胡汤的主证。

> 如果病在太阳和少阳之间，就用小柴胡汤。少阳和阳明兼症，用大柴胡汤。

> 阳明症，病人烦躁、便秘。

- 现代人的气满是厚朴生姜半夏甘草汤证；

- 实满是承气汤证；

- 腹满又恶心就是大柴胡汤证；

- 如果没有腹满光呕就是小柴胡汤证

为什么？因为被攻下了，下利的药太快了，病人水份都出来了，大便出来的都是水，结果大便没有排出来，于是便堵在里面。

临床上看到大肠癌的病人，一开始有些是承气汤证，有些是大柴胡汤证，不是在阳明就是介于少阳与阳明之间，阳明无死证，这种情况是不危险的。

> 没有开刀的大肠癌用大柴胡汤，你无法想象效果有多好。肝脏的下方，与大肠之间有一个血管是竖着连接着的，全身上下就这个血管没有瓣膜，也就是血是双向进出的，开了刀后，癌症就顺着血管进入肝脏了，西医都知道，可以他还是要开刀。有的是直肠堵了，西医非要切掉，补了个人工肛门，癌细胞也会跑到肝脏，变成厥阴症了。

结果西医治疗过的病人，开刀以后，移转肝癌或肺癌，症状不是少阴证就是厥阴证，所以我们当然反对西医开刀。

如果是大肠癌的病人，还没有给西医开过刀，如果是在大肠的末端、也就是直肠附近堵到，我们要加芒硝来坚。我们遇到实证的便秘，病人有拒按、不会放屁，就考虑要用到芒硝了。

> 芒硝、大黄要配合大柴胡汤，才能够去掉大肠癌。

> 临床上很好玩，肿瘤长在大肠头的位置，也就是盲肠的上方。肚子肿一块，走路有点跛。按照经方开，大黄牡丹皮汤症，当盲肠炎在治疗，同时用薏苡附子败将散，复方，吃了开始大便开始排了。吃到后来，进入大柴胡汤的时候，病人有便秘、往来寒热、恶心。病人在在吃大柴胡的时候，他太太弄错了，只给了一个礼拜药却让老公吃了三个礼拜，吃三勺只吃了一勺，便秘不好，剂量太轻了。还是开粉剂，量加回去大便就出来了。

> 小编：个人理解是，此时大肠癌快好了，所以用粉剂不用汤剂，要集中打击一个点，汤剂太快了。当然，如果要加大黄芒硝的时候，应该还是汤剂。不过大黄牡丹皮汤，薏苡附子败将散，复方还不清楚怎么用，这里暂且理解为一个汤剂，一个粉剂，用汤剂冲着粉剂吃。

> [!TIP]**大柴胡汤方**
>
> 柴胡半斤 | 黄芩三两 | 芍药三两 | 半夏半升洗 | 生姜五两切 | 枳实四两炙 | 大枣十二枚劈 | 大黄二钱 
>
> 右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

> 相比小柴胡汤，少了甘草、人参，加了枳实、大黄。

大黄，胖子用二钱，瘦的人用一钱就好了，柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣这是小柴胡汤的方子，少了人参甘草，再放芍药、枳实、大黄就大柴胡汤。

> 如果有腹部胀满，则加厚朴。

枳实这药也是能宽肠的药，和厚朴一样，枳实比较重于宽大肠，厚朴比较重于滋润小肠，大肠和肺是表里，所以大肠堵到的时候用枳实，胸腔堵到、心脏积水也用枳实，枳实这药专门能去结毒，结到的毒、硬块它能把它排掉，实际在用的时候发现到，当大肠的肠壁和大便黏在一起的时候，枳实可把肠壁推开，但只能让它们分开，如果枳实把它清出来就不需要加大黄芒硝了，所以枳实本身并没有攻下的功能，它能把结分开来，必须要靠别的药把它通出来。

所以心脏的动脉血管堵塞的时候，用枳实但是枳实只是把动脉血管里面堵塞的东西与血管壁分开来，所以张仲景还加桂枝，桂枝让心脏动脉血管往外冲的力量加强，喷射的力量加大；

怕胃受不了再加生姜在里面，让胃热力散一点，不要太集中在心脏，怕心脏受不了，血管会破裂；

因为腹满，肚子胀满，少腹会痛，所以加芍药；

大柴胡汤里面如果没有加大黄，就不叫大柴胡汤，因为病已经进入少阳、阳明了，又不是纯阳明证，所以用不到「芒硝」这样强的药，用大黄把阳明热清出来就好了。

> 大黄是去实，芒硝是攻坚。大便太硬了，像石头一样，要攻坚打散。不要怕有毒不能用，像硫磺，吃了舌头麻、全身麻不能动，烧鸭吃一口，鸭肉解硫磺的毒，这个毒是热毒，不是真正的毒，所有动物只有鸭子吃硫磺没事，很特殊。什么是实，就是堵到了，大黄可以推动，堵到的时候大便可能是软的，就不用加芒硝。区别软硬，拒按、不放屁，屁都放不出来就要靠芒硝了，因为直肠很小啊，肛门塞住了当然屁都没有。如果便秘，屁很多，就是堵在小肠，小肠里没有东西，肠气一直排出来，便秘屁多就是小承气汤。大承气汤就是屁也不放一个。

> 芒硝煮过效果就不行，要生用，汤药煮完之后，再把芒硝放到碗里，冲下去喝。

> 攻大便很简单，没有大黄、芒硝攻不出来的。但是利小便就很难，比如腹水就很难。

「大柴胡汤」即「小柴胡汤」去「参」、「草」加「枳实」「大黄」「芍药」也。以阳明实热不适用「参」、「草」。

人参：胃中热结，则非「枳实」不能破其结，非「大黄」不能下其热，「芍药」则舒心下之急；但「阳明」虽结而「少阳」未罢，「柴胡汤」又不可不用，故在此方为双解「少阳」、「阳明」之剂。

所以常常问病人恶不恶心，会恶心就是少阳，恶心加胀满就是大柴胡，肚子不满会恶心就是小柴胡。

黄芩、芍药是等量的，枳实要重用，大黄开的比枳实少，如果没有加枳实，只用大黄，肚子会绞痛，因为大黄会硬把肠壁拉开来，因为肠壁没有津液了，枳实下去会产生津液。

王叔和曰：若不用「大黄」，恐不名「大柴胡汤」。

【类聚方广义】本方条曰：平日心思郁塞，胸满少食，大便二三日或四五日一行，心下时时作痛，吐宿水者，其心大多胸胁烦胀，肩项强急，脐旁大筋坚韧，上入胸肋上，下连小腹，或痛或否按则挛痛，或兼吞酸、嘈杂等症者，俗称「疝积留饮痛」，宜长服此方，隔五日或十日，常用「大陷胸汤」或「十枣汤」攻之；眼目云翳，或赤眼疼痛，胸胁苦满，所以眼睛是属于少阳证，开白内障的处方的时候，用大柴胡汤来作加减；如果眼睛是赤痛红肿，是太阳证，葛根汤来作加减；如果眼睛生翳就是靠柴胡来作加减。大便燥结者，加「芒硝」为佳，如果大便攻不出来，就要靠芒硝把它打散，大肠比较大，到直肠的时候比较小，大便到直肠如果硬会堵到，吃了大柴胡没有大便，就加点芒硝把硬的大便打散掉，一般会有这种现象的，大多是年龄大的人身体虚弱的人会看到。遇到对证的时候，用到大黄芒硝来攻下，对病人来说大黄芒硝就是补药应该攻坚的时候，不能手软，这就是「急下存阴」的概念。

百疚一贯曰：龟胸龟背，大多原由于毒，这毒就是浊痰，凡龟胸后必成龟背，用「大柴胡汤」治之。重者用「大陷胸汤」之类，随证不同。

【伤寒绪论】曰：潮热，而胁下汗出者为胆实，用「大柴胡汤」：手足心汗出者为胃实，用「大承气汤」。这是分辨纯阳明证跟兼有少阳证的时候，腋下一直流汗流很多，就是三焦系统，也就是大柴胡汤证，如果手掌汗流很多的，手上的「止汗点」，背后的第五椎外开五分的地方「华佗夹脊」，直针下针可以止汗；如果病人是阳明热，大便正常，舌头伸出来苔是黄的。就是白虎汤，如果大便不通，就用承气汤攻。

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### 太阳病过经与误治
- 太阳病拖延十余日未解，本应解表却误用攻下法
- 误下后病邪内陷，若四五日后仍见柴胡证，先予小柴胡汤
- 服小柴胡汤后若见以下症状，提示未解：
  - 呕不止
  - 心下急（胃脘胀满不适）
  - 郁郁微烦

### 大柴胡汤证辨析
#### 病机特点
- 介于少阳与阳明之间
- 主要病机：宿食停滞肠道

#### 主证特征
1. 少阳证表现：
   - 呕恶（恶心呕吐）
2. 阳明证表现：
   - 腹满胀痛
   - 便秘
3. 典型组合：
   - 腹满+呕恶=大柴胡汤证
   - 单纯呕恶=小柴胡汤证

#### 鉴别诊断
| 证型               | 特点                     | 代表方剂               |
|--------------------|--------------------------|------------------------|
| 气满               | 功能性胀满               | 厚朴生姜半夏甘草人参汤 |
| 实满               | 燥屎内结                 | 承气汤类               |
| 少阳阳明合病       | 腹满伴呕恶               | 大柴胡汤               |
| 纯少阳证           | 单纯呕恶无腹满           | 小柴胡汤               |

### 临床运用要点
#### 大肠癌治疗
- 未手术者：
  - 大柴胡汤效果显著
  - 直肠末端梗阻：加芒硝软坚散结
- 术后转归：
  - 易转移为肝癌/肺癌
  - 转为少阴证或厥阴证

#### 用药指征
- 实证便秘特征：
  - 腹部拒按
  - 无排气
- 肿瘤位置与用药：
  - 盲肠部：大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散
  - 进展期：大柴胡汤化裁

### 方剂解析

**配伍特点**：
- 保留小柴胡汤基础（去人参、甘草）
- 加入：
  - 枳实：宽肠行气
  - 大黄：泻下通腑
  - 芍药：缓急止痛

#### 关键药对解析
1. **枳实-大黄**：
   - 枳实：分离肠壁与积滞
   - 大黄：推动积滞下行
   - 合用防腹痛：枳实生津润肠，缓冲大黄峻烈之性

2. **芒硝运用要点**：
   - 生用效佳（不宜煎煮）
   - 适用场景：
     - 直肠硬结便
     - 高龄体虚便秘
   - 用法：汤成兑服

### 扩展应用
1. **眼科疾病**：
   - 少阳证眼疾（云翳、赤痛伴胸胁满）：大柴胡汤加减
   - 太阳证目赤红肿：葛根汤加减

2. **特殊病证**：
   - 龟胸龟背（毒浊内蕴）
   - 疝积留饮痛（长期郁结证）

3. **汗证鉴别**：
   - 腋下汗多（少阳证）：大柴胡汤
   - 手足心汗（阳明证）：大承气汤

### 经典论述精要
> "阳明虽结而少阳未罢，柴胡汤又不可不用，故在此方为双解少阳、阳明之剂"

> "急下存阴"原则：当攻则攻，适时运用大黄、芒硝等峻药实为"补法"

> 王叔和强调："若不用大黄，恐不名大柴胡汤"

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