# 辨太阳病脉证并治法中：一〇八、九


## 一〇八、九：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与「柴胡汤」，后必下重。不渴而饮水呕者，「柴胡汤」不中与也，食谷者「哕」。

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这条辨是说，医生看错了，病人得病一段时间以后，医生以为病人已经进入阳明证了，脉迟浮弱是说病人的脉浮、弱、迟，所谓的迟脉，就是一息二下很慢，病人本来就是身体虚的。

> 脉浮，病在表。沉迟为阴，浮数为阳。此时又浮，又迟弱，代表阴居阳位。

> 这里主要讲的是阴实之症。

> 我们使用了汗、吐、下三法，病人没有痊愈的时候，就应该知道里面有问题了。

阳明证的时候，手掌与脚是热的，医生看病人手足温，就以为病人是阳明证而攻下，医二三下之，攻下了以后，病人本来身体就虚掉了，攻下的药都是寒凉的药，造成胃里面更寒，胃里面都没有蠕动，食物都吃不下去了，所以胁下满痛，造成脸孔和身体都发黄了。

【内经】讲五脏的正色：肝是青色，心是赤色，脾是黄色，肺是白色，肾是黑色，当病人病重的时候，一看到病人脸整个是黑的，就是肾，很多人脸色发青都就是肝，但是这些颜色都是枯燥干干的，所以肝病到后来，整个脸色都发青，就是肝脏的原色，就很危险，同理尿毒的病人身体脸色都是黑的。

因为被攻下，所以面目及身黄，就是脾脏的颜色，因为脾主运化，是造血的地方，是食物进来消化了以后产生血的地方，结果脾脏受到伤害，病人面目身黄，病人在气血两虚的时候，因为造血功能失调了，津液也不够，这时候病人身上的黄，是透过皮肤看过去血的颜色，病人身体很虚弱的时候，看到皮肤上的黄，实际上是血的颜色，如果是胆有问题的黄，是阳黄，发起来是光鲜的黄流出来的汗都是黄的；

> 此时出现胁下满痛，以为是柴胡汤症，你很正常的开了个柴胡汤。

病人小便难者，这时候脾就不能运化了，水从大便被攻掉了，如果在这种状况下，再开柴胡汤给病人，结果柴胡汤吃下去后，造成下重，因为病人身上已经寒凉了，小柴胡汤里面有黄芩，黄芩是去热寒凉的药，还有半夏去水，病人已经没津液了，下重就是脱肛的现象，大完便后，肛门收不起来了。

> 不渴，则里寒很盛。

下重不渴而饮水呕者，不是不渴，病人会渴，喝了水又吐出来，因为胃的火已经没有了，胃己经寒凉了，喝了水，根本不能化为气进入肺滋润到四肢，所以饮水会吐出来，柴胡汤不中与也，食谷者哕，柴胡汤没用了，哕就是打嗝，有哕证的时候，就代表胃气已绝，遇到这种情形的时候用「茯苓四逆汤」。

> 用茯苓四逆汤的原因，就是病人不渴，且胃气没有了会一直打嗝，要来救逆了。

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### 误治经过与病机演变
1. **初始证候**  
   - 病程：得病六七日  
   - 脉象：迟浮弱（阴居阳位之象）  
   - 症状：恶风寒、手足温（似阳明实非阳明）  

2. **误治关键**  
   - 医者误判为阳明证而屡用攻下  
   - 后果：  
     - 胃阳衰败→不能食  
     - 寒湿内聚→胁下满痛  
     - 脾失运化→面目身黄  
     - 津液耗竭→小便难、颈项强  

### 辨证要点
| 症状                | 病机分析                  | 误治后果                  |
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| 胁下满痛           | 初似少阳实为脾虚寒湿     | 误用柴胡汤加重下焦虚寒    |
| 身黄（萎黄不泽）   | 脾虚血弱（非胆道阳黄）   | 黄芩更伤已损之阳          |
| 饮水即呕           | 胃阳衰败，气化失司       | 出现哕证（胃气将绝）      |
| 下重（脱肛）       | 中气下陷，固摄无权       | 半夏更耗残存津液          |

### 危重指征
- **五脏真脏色显现**（预后不良征象）：
  - 肝病：面色枯青
  - 肾病：面色黧黑
  - 脾病：萎黄不泽（本条特征）

- **胃气将绝征**：
  - 食谷则哕（呃逆不止）
  - 饮水即吐

### 救逆治法
**茯苓四逆汤证**  
- **适用条件**：  
  1. 阴盛格阳（不渴而呕）  
  2. 胃气垂绝（持续呃逆）  
  3. 误治后下焦虚寒（下重脱肛）  

- **配伍意义**：  
  - 四逆汤回阳救逆  
  - 茯苓利水宁神兼防虚阳浮越  

> 注：此证禁用柴胡类方（黄芩、半夏更伤阳气津液）

### 鉴别诊断
| 证型         | 身黄特点           | 渴饮情况       | 治疗禁忌       |
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| 脾虚血弱证   | 萎黄无光泽        | 渴不欲饮       | 禁用苦寒药     |
| 胆道阳黄证   | 鲜黄如橘色        | 口渴引饮       | 忌温补         |
| 阴黄寒湿证   | 晦暗如烟熏        | 口不渴         | 忌发汗利水     |

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> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
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