# 疟病脉证并治第四


所谓疟病就是现在的疟疾，症状是忽冷忽热，中医叫「疟病」。

疟病，张仲景又分了几种不同的症状。

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## ==师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者，风发也，以饮食消息止之。==

### 1. 疟脉的基本特征  
- **师曰**：疟脉自弦。  
  - 弦脉为少阳脉，主往来寒热（忽冷忽热）。  
  - 无论少阳证或疟疾，弦脉均为典型表现。  

### 2. 脉象分类与对应病机  
- **弦数者多热**：  
  - 脉弦且数（快），提示体内多热。  
- **弦迟者多寒**：  
  - 脉弦且迟（慢），提示体内多寒。  
- **弦小紧者下之差**：  
  - 脉弦、细小而紧，兼阳明证时需攻下（如大柴胡汤证）。  
- **弦紧者可发汗、针灸**：  
  - 脉弦且紧，需发汗或针灸治疗。  
- **浮大者可吐之**：  
  - 脉浮大，提示病在上焦（胃中宿食），宜用吐法。  
  - *注*：浮大者，病在上焦。  

### 3. 特殊脉象与调治  
- **弦数者风发**：  
  - 脉弦数且热盛，由风邪引发，需从脾胃调治（饮食消息止之）。  
  - 临症以健脾胃为主，如调整饮食或药物（健脾、止利等）。  

### 4. 疟疾的治疗原则  
- **首要强健脾胃**：  
  - 无论寒热往来，均需调理患者脾胃功能。  
  - 根据症状选择治法：  
    - 食少者：健脾开胃。  
    - 下利者：止利调肠。  
- *注*：此为一疟疾的通用治法。  

> **关键总结**：疟疾脉象以弦为主，结合数、迟、紧、浮大等变化判断寒热病位，治法涵盖汗、吐、下、温中及针灸，最终以调理脾胃为核心。

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## ==疟病结为癥瘕，如其不差，当云何？师曰：此名疟母，急治之。以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解，宜鳖甲煎丸。==

> [!TIP]**鳖甲煎丸方**
>
> 鳖甲十二分，炙 | 乌扇三分，烧。即射干 | 黄芩三分 | 柴胡六分 | 鼠妇三分，熬 | 干姜、大黄、桂枝、石苇去毛、厚朴、紫葳即凌霄、半夏、阿胶各三分 | 芍药、牡丹去心、蟅虫各五分 | 葶苈、人参各一分 | 瞿麦二分 | 蜂窠四分，炙 | 赤硝十二分 | 蜣螂六分，熬 | 桃仁二分，去皮尖，研
>>
> 上二十三味为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛滥如胶漆，绞取汁，内诸药煎，为丸如梧子大，空心服七丸，日三服。千金方用鳖甲十二片，又有海藻三分、大戟一分无鼠妇赤硝二味。

### 1. **疟母的定义与成因**  
- **疟病结为癥瘕**：疟疾久病不愈，痰瘀互结，形成腹中硬块（癥瘕），称为“疟母”。  
- **病机**：  
  - 疟邪久留，痰湿瘀血凝聚（“无痰不疟”）。  
  - 寒性疟易凝滞成块，热性疟则易散。  
  - 若疟邪突破肠壁或三焦淋巴系统，瘀血与痰湿混合，形成坚硬痞块。  

### 2. **治疗时机与方法**  
- **自然病程**：  
  - 若月初发病，通常15日可愈；未愈者，需再等15日（当月尽解）。  
- **急治原则**：  
  - 疟母需尽早治疗，主方为**鳖甲煎丸**。  

### 3. **鳖甲煎丸解析**  
- **方剂组成**：  
  - **主药**：鳖甲（攻坚散结）、柴胡（和解少阳）、大黄、桃仁、蟅虫（活血破瘀）、半夏、葶苈（涤痰）。  
  - **辅药**：人参、干姜（健脾温中）、阿胶、芍药（养血通络）、赤硝（芒硝，利水泄湿）。  
- **制法**：  
  - 以灶下灰浸酒煮鳖甲成胶，调和诸药为丸，缓攻癥瘕。  
- **现代应用**：  
  - 因药材难得且制作复杂，临床较少使用，可改用针灸或小柴胡汤加减（如加桃仁、红花、蜀漆等）。  

### 4. **替代治疗方案**  
- **针灸取穴**：  
  - **外关**（通利三焦）、**委中**（治疟要穴）。  
- **方剂加减**：  
  - **小柴胡汤**为基础，配伍：  
    - 祛痰：蜀漆、半夏。  
    - 活血：桃仁、红花、牡丹皮。  
    - 利水：瞿麦、赤硝。  

### 5. **关键病机与治则**  
- **痰瘀互结**：疟母本质为痰湿与瘀血胶结，治疗需兼顾化痰、活血、散结。  
- **调和脾胃**：干姜、人参等药旨在恢复脾胃功能，促进气血生化（“阴自回”）。  
- **避免误治**：  
  - 温病派滋阴法可能加重痰湿，导致心下痞；经方强调“阳药”恢复机能，而非单纯滋阴。  

> **总结**：疟母属疟疾重症，需速治。鳖甲煎丸为经典方，但临床可灵活运用针灸与小柴胡汤加减，重点在于化痰瘀、通三焦、健脾胃。

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## ==师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气、烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟；若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。==

### 1. **瘅疟的定义与病机**  
- **病因**：  
  - **阴气孤绝**：津液严重耗伤（如误汗、吐、下）或亡血，导致阴血不足。  
  - **阳气独发**：阴不制阳，虚热外浮。  
- **核心病机**：  
  - 血中津液（阳）亏损，阴血不足，阳热无制而外发，形成虚热证。  

### 2. **临床表现**  
- **典型症状**：  
  - 发热（虚热）、少气乏力（气虚）。  
  - 心胸烦闷（热扰心神）、手足发热（虚阳外越）。  
  - 欲呕（热邪犯胃）。  
- **重症特征**：  
  - **但热不寒**：邪热内藏于心胃，外滞肌肉关节。  
  - **肌肉消铄**：长期热耗津血，形体消瘦。  

### 3. **治疗原则**  
- **关键治则**：  
  - **补津血**：恢复阴液以敛阳（如滋阴养血）。  
  - **清虚热**：调和阴阳，透解热邪。  
- **基础方剂**：  
  - **小柴胡汤**（和解少阳，兼顾脾胃）。  
    - 若热盛津伤，可合**白虎汤**（清热生津）。  
- **辨证要点**：  
  - 需区分虚热与实热，避免误用滋阴或攻下。  

### 4. **与阳明证的鉴别**  
- **相似点**：但热不寒、手足热。  
- **差异点**：  
  - 瘅疟属虚热（津血亏虚），伴少气烦冤；阳明证属实热（热结里实），伴大汗、大渴、脉洪大。  

### 5. **预后与调护**  
- **预后**：及时补津血可愈，延误则肌肉消铄、病情加重。  
- **调护**：  
  - 避免再伤津液（禁汗、吐、下）。  
  - 饮食宜滋阴生津（如米粥、麦冬）。  

> **总结**：瘅疟因津血亏虚致虚热独发，治需滋阴清热并举，小柴胡汤为基础方，热甚合白虎汤。临床需紧扣“津血不足、虚热外浮”之病机，避免与阳明实证混淆。

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## ==温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。==

> [!TIP]**白虎加桂枝汤方**
>
> 知母六两 | 石膏一斤 | 甘草二两，炙 | 粳米二合 | 桂枝三两
>>
> 上五味，以水一斗煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

### 1. 温疟的基本特征
- **脉象特点**：脉如平人（无明显异常）
- **典型症状**：
  - 身无寒但热（纯热无寒）
  - 骨节烦疼（热郁关节）
  - 时呕（热扰胃气）
- **病机要点**：
  - 阳明热盛为主
  - 兼有太阳经气不利

### 2. 白虎加桂枝汤解析
- **方剂组成**：
  - 白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米）清阳明热
  - 加桂枝解肌发表，通利关节
- **煎服法**：
  - 水一斗煮米熟，去滓温服
  - 日三服

### 3. 与瘅疟的鉴别要点
| 鉴别点 | 温疟 | 瘅疟 |
|--------|------|------|
| **病位** | 肺与体表 | 肠胃为主 |
| **主症** | 骨节烦疼 | 消铄肌肉 |
| **治疗** | 白虎加桂枝汤 | 小柴胡汤加减 |

### 4. 临床运用要点
- **辨证关键**：
  - 但热不寒必属阳明
  - 骨节疼提示太阳未尽
- **药物加减**：
  - 太阳证多（脉浮）：重用桂枝
  - 阳明证多（大热）：重用白虎
- **桂枝运用原理**：
  - 枝类药物善走四肢
  - 解肌发表，通利关节

### 5. 现代临床思考
- 适用于外感热病见阳明热盛兼表证者
- 可考虑用于风湿热等免疫性疾病
- 需注意与单纯阳明证鉴别

> **临证要点**：温疟治疗当清阳明为主，兼顾解表。白虎加桂枝汤体现了"清里解表"的治疗思路，临床应根据太阳、阳明证候比例灵活调整用量。

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## ==疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。==

> [!TIP]**蜀漆散方**
>
> 蜀漆洗去腥 | 云母烧二日夜 | 龙骨  各等分
>>
> 上三味杵为散，未发前，以浆水服半钱匕。

**方剂补充**

> [!example]**《补充》牡蛎汤方 治牝疟**
>
> 牡蛎四两 | 麻黄四两，去节 | 甘草二两 | 蜀漆三两
>>
> 上四味以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升，若吐则勿更服。

> 蜀漆可用常山代替。

> [!example]**《补充》柴胡去半夏加栝蒌汤** 治疟病以发渴者，亦治劳疟
>
> 柴胡八两 | 人参、黄芩、甘草各三两 | 栝蒌根四两 | 生姜二两 | 大枣十二枚
>>
> 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。

> 劳疟，就是在外面劳力工作的人会得。病人会有往来寒热，忽冷忽热。如果没有恶心，去半夏，加栝蒌根，因为会有燥渴的现象。

> 所以小柴胡汤就是一个很好治疟的处方。

> 针灸，比如说曲池，外关，委中，都可以治疗疟疾。

> [!example]**《补充》柴胡桂姜汤** 治疟寒多微有热，或但寒不热。(服一剂如神)
>
> 柴胡半斤 | 桂枝三两，去皮 | 干姜二两 | 栝蒌根四两 | 黄芩三两 | 牡蛎三两，熬 | 甘草三两，炙
>>
> 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

### 1. 牝疟的基本特征
- **定义**：以寒证为主的疟疾（"疟多寒者"）
- **病机**：寒痰停滞胸膈（"无痰不疟"）
- **临床表现**：
  - 恶寒明显，发热轻微
  - 或但寒不热
  - 常伴眩晕、呕逆

### 2. 蜀漆散解析
- **组成与炮制**：
  | 药物 | 用量 | 炮制方法 | 功效 |
  |------|------|----------|------|
  | 蜀漆 | 等分 | 洗去腥 | 强力祛痰 |
  | 云母 | 等分 | 烧二日夜 | 镇眩晕、温中焦 |
  | 龙骨/牡蛎 | 等分 | 生用 | 潜阳镇逆 |

- **用法**：
  - 杵为散剂
  - 疟发前以浆水送服半钱匕
  - 忌用汤剂

### 3. 关键药物分析
- **蜀漆（常山苗）**：
  - 强力祛痰要药，尤擅化寒痰
  - 现代可用常山代替
  - 使用注意：易致呕吐，需控制剂量
- **云母**：
  - 金石类药物，需久烧去毒
  - 专治寒痰中阻所致眩晕
- **牡蛎（建议代龙骨）**：
  - 咸能软坚，化痰散结
  - 降逆止呕

### 4. 类方鉴别与应用
| 方剂 | 适应证 | 组成特点 | 现代应用 |
|------|--------|----------|----------|
| **蜀漆散** | 纯寒疟 | 蜀漆+云母+牡蛎 | 寒痰证候 |
| **牡蛎汤** | 寒疟兼表 | 蜀漆+牡蛎+麻黄 | 表寒明显者 |
| **柴胡桂姜汤** | 寒多热少 | 柴胡+干姜+牡蛎 | 替代蜀漆散 |

### 5. 临床运用要点
- **辨证关键**：
  - 辨痰之寒热：寒痰质稀色白，热痰黏稠色黄
  - 辨病位：胸膈（牝疟）vs 心下（瘅疟）
- **替代方案**：
  - 无蜀漆可用常山
  - 复杂证候可合用柴胡类方
- **治疗策略**：
  - "治疟先治痰"原则
  - 发作前给药（截疟疗法）
  - 配合针灸（外关、委中等穴）

> **注**：现代疟疾已少见典型牝疟，但寒痰致眩的病理机制仍见于多种疾病（如梅尼埃病），可参考此方思路化裁应用。

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